妊娠期肝内胆汁淤积症是产科临床常见病。近年来，其发病率有逐渐上升的趋势，临床上常表现为皮肤瘙痒或黄疸，同时伴有血清总胆汁酸增高，部分患者还见有肝功能异常，尤其是丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、胆红素（TBIL）等的异常。本病主要危害胎儿，易引起早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局。由于目前病因还没有完全明了，缺乏有效的治疗药物和手段，故我们采用中医中药辨证施治本病，收到较为满意的效果。

　　本病属中医“黄疸”、“子黄”范畴，中医认为本病的发生为外感时邪，郁而不达，以致湿热内蕴脾胃，日久显得热而益深，热因湿而愈盛，湿热熏蒸于肝胆，致胆液外泄，侵入肌肤发生黄疸；亦可因酒食不节损伤脾胃，以致运化功能失常，湿浊内生，郁久化热，湿热交蒸而为黄疸；还可因劳伤过度，或素体脾气虚弱，导致中阳不振，运化失常，寒湿阻滞，发为阴黄；或因阳黄迁延失治，阳气受损，脾阳不振，寒湿内阻，亦可转为阴黄。

　　《伤寒论》云：“瘀热在里，身发黄，茵陈蒿汤主之”。《临证指南医案》云：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化湿，胆液为湿而阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于肌肤，色如蒸黄”。《诸病源候论》指出“血瘀在内，则时时体热而发黄”。《金匮要略》云：“脾色必黄，瘀热以行”。可见，古代医家认为，气血不和，气滞血瘀，湿热熏蒸肝胆，瘀热互结为本病的实质所在。故妊娠期肝内胆汁淤积症主要病理是湿热、气滞、血瘀。中医临证应针对不同患者的各种症候，辨别其孰轻孰重，分别论治，往往收效满意。

辨证治疗

肝胆湿热型

　　患者，女，25岁，妊娠29周，查血清总胆汁酸1850 μg/dl伴肝功能异常，AST 170 U/L，ALT 245 U/L，TBIL 24.2 μmol/L。

　　刻诊 皮肤瘙痒甚，抓之皮肤有血痕，内热烦躁，情急易怒，口苦、口干、口渴，时有腹胀乏力，纳差，溲黄，大便干结，舌质红苔黄腻，脉小弦滑数。

　　辩证为肝胆湿热，热重于湿，气滞运迟。

　　治疗 治拟清化湿热，理气助运为法。

　　方取《茵陈蒿汤》化裁：茵陈15克，虎杖10克，郁金15克，垂盆草10克，山栀子6克，牡丹皮6克，赤白芍各6克，香附15克，地肤子15克，陈皮6克，生地黄10克，竹叶6克，生山楂10克，全瓜蒌10克。

　　上方每日1剂，服14剂后复查血清总胆汁酸285 μg/dl，肝功能正常，后随访正常，分娩一男婴，母子健康。

脾肾两亏，夹有湿瘀

　　患者，女，29岁，孕30周，查血清总胆汁酸1050 μg/dl。

　　刻诊 皮肤微痒，大便易溏，下肢水肿，腰膝酸软，怕冷，舌淡胖大、微紫，苔白，脉沉细。

　　辨证为脾肾两虚，水湿内停，血络失和。

　　治疗 治拟温补脾肾，温阳化湿、利水和络为法。

　　方取《附子理中汤》合《真武汤》化裁：熟附片6克，干姜4克，党参10克，炒白术10克，茯苓12克，吴茱萸3克，补骨脂10克，肉果10克，茯苓皮10克，鹿角胶8克，仙灵脾10克，郁金10克，香附10克，川续断15克，肉桂3克，杜仲10克，炙黄芪12克，当归身6克。

　　上方服12剂，复查血清总胆汁酸310 μg/dl，下肢肿减轻，大便软，随访正常，分娩一健康女婴。

肝郁脾虚，气滞络阻型

　　患者，女，29岁，妊娠26周，查血清总胆汁酸1715 μg/dl。

　　刻诊 情志抑郁，胸闷，善叹息，消瘦，纳差，大便稀溏，无明显皮肤痒，舌淡紫，苔薄，脉细弦。

　　辨证为肝郁气滞，脾虚络阻型。

　　治疗 治拟舒肝健脾和络为法。

　　方取《柴胡舒肝散》化裁：柴胡10克，当归5克，炒白芍10克，郁金10克，炒白术10克，茯苓12克，香附10克，太子参10克，茵陈6克，绿萼梅10克，肉果10克，甘草3克。

　　上方服用10付，查血清总胆汁酸正常，大便转实，诸症明显好转，随访正常，正常分娩一男婴。

寒湿蕴脾，脾阳不振型

　　患者，女，33岁，妊娠25周，查血清总胆汁酸3125 μg/dl。

　　刻诊 面色晦暗无华，全身皮肤瘙痒，乏力，身困重，胸闷恶心，怕冷，大便溏，舌质淡紫，苔白腻，脉虚细。

　　辨证为寒湿蕴于中焦，脾阳不足，血络失和。

　　治疗 治拟温脾散寒、化湿和络为法。

　　方取《茵陈术附汤》化裁：茵陈8克，炒白术10克，熟附片6克，茯苓15克，陈皮6克，藿香10克，姜半夏10克，厚朴10克，砂仁（后下）3克，地肤子15克，郁金10克，香附10克，益母草4克，炒米仁20克。

　　上方服用20剂，复查血清总胆汁酸正常，诸症明显好转，精神、面色转佳，分娩一女婴。

分析及体会

黄疸分为阳黄、阴黄

　　根据元代罗天益区分黄疸的论述，可将黄疸分为阳黄、阴黄两类，其病因不外脾湿胃热，蕴伏中焦，胆汁不循常道而引发。阳黄多表现湿热蕴蒸，薰染肌肤而发黄；阴黄多因寒湿阻遏，脾阳不振所致，故临床对患者症候的分析辨别，察色按脉分清阴阳尤为重要，这是原则。

　　同时还应根据湿热情况，分辨热重、湿重、湿热并重的不同情况，按病情的不同，采取个体化的治疗方案。

妊娠女性用药

　　妊娠女性在用药时应注意保护胎儿，避免运用有毒或攻伐伤胎之味。在用寒凉药时应注意保护胃气，故佐以陈皮、茯苓、白术等健脾胃药物。

特殊药物应用

　　茵陈、郁金、虎杖、垂盆草等中药不仅有很好的疏利肝胆、清化湿热作用，还有降转氨酶保肝护肝，改善肝功能的良好功效，故在妊娠期胆汁淤积症合并肝损害时选用尤佳。

活血化瘀药的应用

　　临床上我们发现胆汁淤积症患者只要见有瘀血指征（如面色晦暗、舌质紫或紫斑等）均可根据病情选用小剂量化瘀药，尤以养血、活血药为佳。

　　中医认为胆汁淤积症临床不同程度存在肝胆气滞、湿热瘀阻这一基本病理，故选用郁金、虎杖清湿热兼祛瘀。

　　根据病情适当加用小剂量活血化瘀药，不仅能改善血循环和胎儿的缺氧状况，还可以明显减轻胆汁淤积而造成的内脏损伤，达到祛瘀、降低血清总胆汁酸和治疗皮肤瘙痒的目的，这对改善胎儿生长的内环境，优生优育都有着重要的意义。

　　实践证明，小剂量养血化瘀药不会对孕妇造成伤害，而只会有益于本病的好转和痊愈。

　　另外对本病的治疗，在不同患者的身上，还应遵循中医辩证论治的基本原则，灵活变通方可收效。