病历摘要

　　主诉及现病史

　　患者，女性，20岁，因“发热8天，咳嗽咳痰6天”入院。主要病史：患者8天前因受凉后出现体温升高，最高达39℃，6天前出现咳嗽、黄痰，查胸片示“右肺肺炎”，收入院。

　　入院查体

　　体温39.8℃，脉搏100 次/分，呼吸22 次/分，血压125/80 mmHg。急性病容，右背部肩胛下角以下及腋下触觉语颤增强，可闻支气管呼吸音和少许吸气相细湿音。心脏和腹部查体无异常。

　　化验检查

　　血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞89%，血红蛋白142 g/L，血小板275×109/L。尿便常规正常。红细胞第1小时沉降率 20 mm。肝功能、肾功能、电解质正常。

　　痰涂片

　　鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野（合格痰标本）；找到革兰阳性、带荚膜成对或短链状排列球菌。痰找抗酸杆菌阴性。支原体、军团菌、衣原体抗体阴性。

　　胸部X线检查

　　右肺中下野见片状密度增高影、边缘模糊。印象： 右肺感染（图1）。

图1 右肺中下野内带可见片状密度增高影，密度均匀，边缘模糊，右心缘清晰，提示炎症（病变部位）位于右肺下叶。

　　胸部CT

　　右下肺可见大片状实变影，其内可见支气管气影。印象：右下肺肺炎（图2）。

图2 右下肺可见大片状实变影，病变位于斜裂背侧，其内可见明显支气管气影（白色箭头）。

　　支气管镜检

　　右下叶各段开口可见大量黏脓性分泌物，余未见明显异常。诊断：右下叶肺炎。

　　治疗

　　给予莫西沙星静滴7天抗感染，病情好转改口服出院（图3）。

图3 治疗10 天时复查胸片，右下肺阴影明显吸收消散。

点评

社区获得性肺炎（CAP）指在医院外环境中因微生物入侵导致的肺部炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染并在潜伏期内发病的肺炎。

　　CAP临床诊断依据包括：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；② 发热；③ 肺实变体征和（或）湿音；④ 外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤ 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。也就是说，胸片检查是诊断CAP的必要条件，X线显示肺实质浸润才提示肺炎的存在。

　　大叶性肺炎是指病变累及一个肺段以上、呈大叶性分布的肺炎。各种细菌均可引起大叶肺炎，但主要是由肺炎链球菌导致。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶，肺泡内充满纤维素渗出。

　　另外，青壮年、无基础疾病CAP患者常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等，其中肺炎链球菌是CAP最常见病原体。本患者为年轻健康女性，有受凉史，起病急骤，高热寒战，咳嗽咳黄痰，痰中带铁锈色血丝，胸片提示右肺中叶渗出实变影，右中叶肺炎诊断成立。另外患者肺炎呈大叶性实变，院内合格痰标本涂片见革兰阳性、带荚膜成对或短链状排列球菌，提示肺炎球菌导致肺炎可能性较大。

　　(北京大学人民医院呼吸与危重症医学科 杨瑞红 高占成)