了解睡眠障碍

　　目前睡眠障碍的诊断分类标准大多采纳的是美国睡眠协会制定的睡眠障碍国际分类 （ICSD-Ⅱ，2005）标准，根据此最新分类标准睡眠障碍可分为8类。① 失眠；② 呼吸相关睡眠障碍；③ 非呼吸相关的睡眠障碍所致白日过度睡眠；④ 昼夜节律失调性睡眠障碍；⑤ 异态睡眠；⑥ 运动相关睡眠障碍；⑦ 独立症状、正常变异和尚未定义项目；⑧ 其他睡眠障碍（未作出特异诊断）。此外还包括与其他疾病相关的睡眠障碍和睡眠障碍鉴别诊断中常见的其他精神（行为）障碍（可查阅ICSD-Ⅱ标准的附录）。

　　对睡眠障碍的诊断要把握几个关键点。① 睡眠障碍的病史询问，可从患者本人和同寝者获得；② 睡眠障碍临床表现：失眠、睡眠增多、异态睡眠；③ 睡眠疾病在国际疾病分类（ICD-10）或美国精神疾病诊断标准（DSM-Ⅳ）、ICSD-Ⅱ所属分类；④ 睡眠疾病临床评估方法：包括各种睡眠问卷如评估过度睡眠的艾普沃斯睡眠量表（ESS）、柏林问卷（BOSA）、匹兹堡睡眠质量问卷（PZQI），评估失眠的阿森斯失眠量表（AIS）及失眠严重程度量表，慢性失眠患者应进行相关情绪量表评估，睡眠日记对睡眠疾病的诊断及药物疗效观察很有帮助。

　　此外，医生也可根据需要对睡眠疾病进行客观检查：体动记录仪、整夜视频多导睡眠监测（PSG）、多次小睡潜伏期试验（MLST）等。睡眠多导监测对睡眠呼吸障碍、发作性睡病、各种睡眠期的异常不自主运动及行为异常疾病、夜间睡眠癫痫的诊断有很高的价值，这些通过监测获得的结果常被认为是诊断睡眠疾病的“金标准”。

　　什么是失眠？

　　尽管按ICSD-Ⅱ分类睡眠障碍的种类达90余种，但患病率最高的还是失眠，据2002年对中国部分城市失眠患病率问卷调查显示失眠的患病率，约占45.4% 。

　　失眠是最常见的睡眠障碍的一种，是患者对睡眠的质（睡眠深度）和量（睡眠时间）的不满足并影响白天社会功能的一种主观体验，其表现症状包括：① 入睡困难、就寝30分钟不能入睡；② 睡眠表浅、似睡非睡、早醒、醒后无法再入睡、梦多、每夜实际睡眠时间不足6小时；③ 觉醒时间增多（每夜超过30分钟）；④ 常被恶梦惊醒、睡醒之后仍感头昏、精神不振、嗜睡和疲乏无力等。

　　根据病程长短可将失眠分为：急性失眠，病程小于4周；亚急性失眠，病程大于4周，小于6月；慢性失眠，病程大于6个月。

　　失眠的起因是多方面的，可以是心理社会因素，比如为自己或亲人的疾病焦虑、害怕手术、亲人亡故、为考试或接受重要工作而担心等；可以是由各种慢性疾病引起的，如心肺疾病、关节炎、晚期癌症、帕金森病等；也可以因精神疾病引起，如抑郁症、精神分裂症、老年痴呆、焦虑症、强迫症等等。真正单纯的“失眠症”比例是相当低的。

　　失眠的治疗目标

　　2006年中国专家达成共识，临床治疗失眠的目标如下。

　　① 缓解症状：改善患者的睡眠症状；

　　② 保持正常睡眠结构：在用安眠药物的时候选择对睡眠结构影响小的安眠药，增加深睡眠；

　　③ 恢复社会功能，提高患者的生活质量。

　　在失眠的药物治疗过程中，医生自身首先要掌握各种安眠药的作用特点，给患者选择合适的安眠药，此外也要正确引导患者认识安眠药副作用，消除患者对药物使用过度的担忧。

　　失眠的治疗原则

　　失眠的治疗包括药物治疗和非药物治疗两种，要根据每个失眠患者的病因、失眠症状表现和病程不同，采取综合治疗措施 。常用的失眠治疗方法包括病因治疗、睡眠卫生和认知-行为指导，药物治疗以及其他辅助疗法。

　　多年来，安眠药的成瘾性和耐药性已在人们的脑子里烙下了深深的印记，患者对安眠药形成了很强的恐惧和排斥感，使大多数失眠患者宁愿忍受失眠的痛苦也拒绝服用安眠药，然而在失眠的治疗中，药物治疗仍然是应用最多、最有效的治疗失眠的方法。

　　不论是否进行药物治疗，首先应该建立健康的睡眠习惯。不同类型的失眠有不同类型的治疗原则：急性失眠进行早期药物治疗；亚急性失眠进行早期药物治疗联合认知-行为治疗；慢性失眠应该咨询相关专家制定相对长期的治疗方案。在治疗中也需要医生和患者共同携手，密切配合才能达到理想的效果。

　　安眠药的选择

　　根据上述安眠药的特性，在安眠药的选择时一定要根据病情选择，对于短期一过性失眠可以选择非苯二氮公式类的安眠药或短效药，如唑吡坦、佐匹克隆等作为一线用药，可间断或按需服用；对入睡困难的患者可选择起效快、作用时间短的短效安眠药，如唑吡坦、咪达唑仑，三唑仑等；对睡眠不深，易觉醒的患者选用中效安眠药；对早醒的失眠患者选择长效安眠药。

　　在安眠药的治疗期间，应该定期随访，短期治疗可1~2周随访1次，慢性失眠需要长期治疗的患者应该每4～8周随访1次，根据睡眠情况重新评价安眠药的用法及用量。

　　在安眠药的治疗中，有些人提出交替使用安眠药来减少药物成瘾的问题，这种主观愿望也许很好，但客观上却给患者这样一种暗示：安眠药是有害的，安眠药会成瘾！其实在安眠药的治疗中不主张频繁更换，不要因为一次疗效不佳就随意加大药量，医生能给患者提供一个固定的服药剂量范围比较好，若按医生建议的安眠药服用范围内仍不能改善失眠症状时要重新评估失眠的严重程度和安眠药选择是否恰当，或失眠患者潜在的心理问题有没有解决，是否合并焦虑症或抑郁症等，如果存在焦虑、抑郁，也要同时抗抑郁、抗焦虑治疗才能最终有效改善睡眠。

　　如何执行“按需服用安眠药”？

　　对于一些失眠患者，医生会嘱其“按需服用安眠药”，但患者常常怀着“尽量不服用安眠药”的态度在失眠中煎熬。那么如何执行这个医嘱呢？

　　当出现以下几种情况时应考虑服用安眠药：① 上床前15分钟预感到可能睡不好，或次日还有重要的事情要做；② 上床后30分钟不能入睡；③ 夜间醒后不能再入睡，在预定起床时间前4小时；④ 慢性失眠患者，每周有3次以上不能自己入睡时，不要熬到后半夜才用药，可以提前服药。