阴道窥器检查及双合诊是妇科医生的基本功，也是全科医生应熟悉和了解的技术，其在妇科诊断中有很重要的作用。掌握好以双合诊为主要内容的妇科检查对全科医生意义重大。

　　检查前须了解的注意事项

　　对就诊的妇科患者，医生在问清病史后，一般需要做妇科检查——阴道窥器检查和双合诊。

　　无性生活史的患者禁做双合诊及阴道窥器检查，可用示指放入直肠内行直肠-腹部诊。若确有行阴道窥器检查和双合诊检查必要时，必须先征得患者及家属同意后，方可将示指缓慢放入阴道扪诊或行前述检查。

　　医生应尽量避免在患者经期做盆腔检查，但若患者为异常出血者则必须进行检查。为防止感染，检查前应消毒外阴，并使用无菌手套和器械。

　　危重患者若非必须立即行妇科检查者，可待病情稳定后再进行检查。

　　对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，应结合其他辅助检查了解盆腔情况。

　　阴道窥器检查操作要点

　　在对患者进行双合诊检查前一般先行阴道窥器检查。

　　首先医生须进行外阴视诊，观察外阴发育、阴蒂长度和大小、阴毛多少和分布、皮肤和黏膜色泽及质地变化，注意有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物，有无增厚、变薄或萎缩，有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕等。

　　视诊外阴后医生应选择合适的阴道窥器暴露阴道和宫颈。

　　医生在检查阴道时须观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等；观察阴道穹隆有无隆起或变浅。检查时要注意阴道分泌物的量、颜色、性质及有无臭味，若患者阴道分泌物异常，应提取分泌物进行检查。此外，还要注意患者是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在。

　　检查宫颈须在暴露患者宫颈后，观察宫颈大小、颜色和外口形状。医生须注意患者宫颈有无糜烂、 出血、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等，注意宫颈管内有无出血或分泌物。若有必要，可考虑行宫颈细胞学检查。

　　双合诊操作要点

　　双合诊是指检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。其目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织有无异常。

　　检查时医生用右或左手戴消毒手套，以肥皂液或液体石蜡为润滑剂，再用另一只手分开阴唇，看清阴道前庭部后用食、中二指轻缓探入阴道。

　　医生检查阴道时须了解阴道松紧度、通畅度和深度，注意有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块和触痛。

　　医生检查宫颈时须了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况，注意有无接触性出血、有无宫颈举痛。

　　医生检查子宫时须将阴道内手指放在宫颈后方，另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指向下向后按压腹壁， 并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清受检者子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛。多数女性的子宫位置一般呈前倾略前屈位。

　　医生检查附件时须在触清子宫后，将阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部，应尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上向下逐渐移动按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。对触到的肿块，应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常情况下输卵管不能触及，但卵巢偶可扪及，约为3 cm×2 cm×1 cm大小可活动的块物，触之略有酸胀感。

　　双合诊之子宫检查技巧

　　前位子宫较易触摸，一般在耻骨上触摸最清楚。阴道内的检查手指置于后穹隆，将子宫颈轻轻推向前上方，腹部手轻下压，可感觉到子宫体和子宫颈全部在双手掌握中，阴道内手指滑向前穹隆，可触清子宫前壁和后壁情况。

　　受检者子宫过度前倾时，医生可用阴道内手指将子宫颈推向前上方，同时腹部手下压子宫底，两手合作，可将子宫位置纠正。

　　受检者若为后位子宫，有时很难触摸准确。医生可将阴道内手指置于后穹隆，腹部手轻下压，可在穹隆部触到子宫底，也可触到宫底与宫颈的关系。受检者子宫过度后倾后屈时，医生可以用阴道内的示、中两指从后穹窿向上轻推宫体，以另一手将已推上的宫底向耻骨联合方向轻推，在后穹窿的示、中两指迅速滑至前穹窿，向后下方压宫颈，使子宫略呈前倾位，这样就可以触清了。

　　若受检者子宫难以复位，医生可行三合诊，利用示指压宫颈，直肠内中指上推宫底，腹部另手4指配合，可使其复位。但有些受检者后屈位的子宫是无论如何也扳不上来的。此时医生进行双合诊时只要把阴道内的手指翻过来，即指肚面向直肠，指尖上抬宫颈后唇，使子宫更加后屈，这样手指乘机摸到子宫后面的轮廓，从一侧穹隆到另一侧，就能清楚摸到子宫的大小了。医生也可利用三合诊进一步了解子宫大小。

　　对于一些肥胖受检者，医生检查时过于用力可能反而感觉不到子宫的存在，这时可以试试用腹壁上面的手轻轻向下弹腹壁，有时就可以感觉到子宫的阻挡了；或将腹部的手置于脐下往盆腔内按压，该处是腹壁较薄弱的部位，皮下脂肪较薄，并且不会把腹壁拉得太紧，活动范围相对较大，可略微触摸子宫大小。

　　双合诊之附件检查技巧

　　医生在触摸受检者子宫后，顺宫体两旁扪附件，先扪无压痛或更可能无病变的一侧。常遇到的异常包括压痛、增厚、包块等。

　　压痛多为局部炎症反应导致，有时因重压了卵巢或因患者不备而出现的反应，有时为压痛点邻近器官的病变引起。

　　组织增厚与周围常无截然的界限，伴疼痛时可能为炎症引起，无痛则可能为炎症后改变或其他侵润性病理改变导致，应扪清其与周围及盆壁之间的关系。

　　受检者盆腔若有包块，应扪清其部位，即与子宫的相对关系，大小以厘米标记或实物比喻，如形状：为圆形、条状或不规则形等；质地：实性、囊性、部分实性；活动度：活动、稍可动、固定；疼痛：压痛、牵拉痛等。病理性的包块，常见为良性或恶性肿瘤、炎性积液、积脓、组织增生与疤痕化、血肿等。包块与增厚并存常见于结核、子宫内膜异位、恶性肿瘤、反复发生的炎症、陈旧性宫外孕等情况。

　　补充检查：三合诊与直肠-腹部诊

　　三合诊指腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊检查的补充。操作时医生以一手示指放入受检者阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指。三合诊的目的在于弥补双合诊的不足，通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系，扪清主韧带及宫旁情况以估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。目前临床虽有应以三合诊取代双合诊的提法，但还没有得到广泛应用。

　　直肠-腹部诊是检查者将一手示指伸入受检者直肠，另一手在腹部配合检查，一般适用于无性生活史、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者，但检查结果多不如双合诊和三合诊满意。医生通过直肠-腹部诊还可了解受检者肛门直肠黏膜有无息肉、肿瘤等，以及妇科病变与直肠的关系。（上海市同济大学附属东方医院妇产科 邵凌云 审阅）