大量的流行病学研究显示,血脂异常与动脉粥样硬化密切相关,其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是动脉粥样硬化及冠心病的主要危险因素。在心血管疾病的预防和治疗过程中，调脂治疗尤为关键，流行病学资料显示，胆固醇（TC）每降低1%，冠心病危险便降低2%，但目前国内高血脂控制的现状很不令人满意。在此我们邀请医生对调脂治疗过程中的一些常见问题进行了梳理，希望全科医生有所获益。

哪些重点对象必须检查血脂?

　　•已有冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）或冠心病等危症（脑血管病、周围动脉硬化或 ）。

　　•有高血压、肥胖或吸烟者。

　　•有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。

　　•有皮肤黄色瘤者。

　　•有家族性血脂异常者。

　　•建议40岁以上男性和绝经后女性每年行血脂检查。

调脂治疗中血脂与安全指标的监测

　　•患者服用调脂药6~8周时应复查血脂及安全指标：血脂查总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；安全指标则需要检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸激酶（CK）水平。

　　•按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大剂量或更换调脂药品种。

　　•ALT高于正常上限3倍和（或）CK高于正常上限5倍，应减量或停药。

　　•若有监测指标异常，应定期复查，追踪到恢复正常为止。

冠心病调脂首要目标

　　调脂治疗的首要目标是使LDL-C水平达标。

　　•10年危险性＜5%的患者为低危患者，其治疗目标为LDL-C＜4.14 mmol/L；

　　•10年危险性5%~10%的患者为中危患者，其治疗目标为LDL-C＜3.37 mmol/L；

　　•有冠心病或其等危症或10年危险性10%~15%的患者为高危患者的调脂治疗目标为LDL-C＜2.59 mmol/L；

　　•急性冠脉综合征或缺血性心血管疾病合并 的患者为极高危患者，其的调脂治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L。

药物选择

　　•高胆固醇血症者首选他汀类药物；

　　•高甘油三酯血症者进行治疗性生活方式干预，首选贝特类药物；

　　•低HDL-C血症患者进行治疗性生活方式干预，选药待定；

　　•对于混合型血脂异常患者，以TC升高为主者首选他汀类药； 若TG＞5.65 mmol/L，首选贝特类或烟酸类药物先降低TG；若患者TG＜5.65 mmol/L则仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C达标则作为次要目标。

高TG/低HDL-C的处理

　　•治疗的首要目标是降低LDL-C；

　　•患者应减轻体重，增加体力活动（如果存在代谢综合征）；

　　•非HDL-C达标是治疗的次级目标（如果TG≥2.3 mmol/L，200 mg/dl）；

　　•患者可考虑应用贝特或烟酸类（对于冠心病或冠心病等危症）。

国内主流倾向

　　•首选单药治疗；

　　•进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险；

　　•必须联合用药时，应从较小剂量开始，密切观察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）；

　　•若多药联合则分开服用（如早上贝特，晚上他汀），以避免血药浓度的显著升高；

　　• ALT大于正常上限3倍、CK大于正常上限5倍即应考虑减量或停药。

注意事项

　　血脂异常者应按美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATP Ⅲ）或《中国成人血脂异常防治指南》进行处理。

　　因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药；急性冠状动脉综合征（ACS）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植（CABG）者应尽早给药；他汀类药物除调脂作用外，还具有抗炎、抗氧化、改善内皮功能、稳定斑块等作用。

　　初诊怀疑缺血性心血管疾病患者必须检测血脂四项和CK、ALT等安全性指标；对于每一位冠心病患者，无论何种类型，无论基线血脂情况如何，若无禁忌证需立即启动他汀治疗。

　　治疗的首要目标是LDL-C达标；根据LDL-C的基线情况及所要达到的目标值，选择适合的他汀类药物；对于合并TG中度以上升高及HDL-C降低的患者，在LDL-C达标后，可考虑联合用药以使非HDL-C达标；联合用药需注意安全性；ALT或CK轻度升高不是使用他汀类药物的禁忌。

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小心他汀

　　FDA警示他汀对血糖及其与HIV和HCV蛋白酶抑制剂联用的潜在不良作用

　　潜在升高血糖风险 2月28日，美国食品及药物管理局（FDA）批准更新所有他汀类药物（他汀）标签，警示他汀可能会升高血糖及糖化血红蛋白水平。

　　其他更改意见包括对认知的潜在、可逆性不良反应。对于同时服用其他可能增加肌肉损伤风险药物的患者，FDA对洛伐他汀的禁忌证和剂量限制作出了重要更新。

　　由于监测转氨酶并不能有效发现及预测少见的他汀相关严重肝损害，FDA取消了常规定期监测肝酶的建议。

　　一旦患者出现严重肝损害、高胆红素血症或黄疸表现，他汀治疗应被中止；如果药源性肝损害不能被排除，则他汀治疗不可再继续。

　　潜在肌病和肾功能衰竭风险 3月1日，FDA宣布修订某些他汀与人类免疫缺陷病毒（HIV）和丙肝病毒（HCV）蛋白酶抑制剂的使用说明。

　　FDA警示，他汀和与上述药物联用，可能会增加肌病和肾功能衰竭风险。某些他汀类药物与HIV和HCV蛋白酶抑制剂的联用，可使他汀血药浓度升高，使他汀暴露水平增加至20倍，导致肌病发生，并可能会诱发肾功能衰竭、甚至死亡。

　　在列的他汀包括洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

　　禁忌证、警示信息以及剂量限制的修订，取决于他汀与蛋白酶抑制剂联合应用的具体情况。（刘屹）