188bet在线平台网址 管理全-专联合模式介绍
2010年7月~2011年6月，上海交通大学医学院附属瑞金医院188bet在线平台网址 中心（以下简称“瑞金医院”）、上海市（原）卢湾区卫生局、上海市黄浦区（原卢湾区）五里桥社区卫生服务中心等多家单位在总结瑞金医院门诊188bet在线平台网址 患者教育与管理经验的基础上，制定了社区188bet在线平台网址 诊治与管理规范，在社区组建“188bet在线平台网址 健康加油站”，尝试开展以门诊管理为核心、以远程医疗为载体、以全科和专科联动协作为主要方式的区域性社区化188bet在线平台网址 管理模式，旨在充分发挥基层社区卫生服务中心在188bet在线平台网址 诊治和管理中的作用。
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全-专联合模式项目简介
瑞金医院-五里桥社区卫生服务中心188bet在线平台网址 管理项目研究对象主要为已经确诊为2型188bet在线平台网址 的老年社区居民，这些居民均已纳入社区的居民健康档案。项目设立了由全科与专科188bet在线平台网址 联合诊疗和管理团队管理的患者小组，以及保持传统治疗模式的“社区管理组”，开展了为期1年的干预和随访。在项目启动之前，研究小组建立和制定了临床诊疗及管理指南，明确血糖、血压控制目标，确立了健康生活方式要求，对社区医护团队开展专业重点培训，制定了全-专联合会诊和转诊制度，以及188bet在线平台网址 规范化管理工具和机制，力争搭建无缝、连续性、区域性、社区化和居家化的188bet在线平台网址 管理平台。
项目中全-专联合视频会诊和转诊条件包括：血糖或血压控制效果不佳者；出现疑似188bet在线平台网址 慢性并发症症状；有必要再进一步检查、确诊及治疗者等。
新模式改变了什么？
瑞金医院-五里桥社区卫生服务中心188bet在线平台网址 管理项目模式实现了常见慢性疾病（188bet在线平台网址 ）的属地化管理，显示了其便捷、高效、规范与经济的优势。针对同一种疾病，专科医院与社区全科医护团队合作，搭建了专业性协作平台，更好地为各级医疗机构医护人员统一认识、实践临床指南提供了新思路。新模式的建立对转变社区医务工作者及患者对于慢性病诊治的观念发挥了作用，有助于推动区域性慢性病就医路径的建立。
表 全-专联合模式结果一览
（与此同时，社区医护团队的专业技能及其对全-专联合188bet在线平台网址 管理模式的接受度、方便性、及时性、有效性评价明显提高。）
新模式建立后需要关注的问题
在社区188bet在线平台网址 日常管理中，医护人员应注意低血糖的预防、纠正，足部护理宣教，力争提高血糖等指标的检查率等。通过宣教，将公众对于疾病的知晓率转化为健康行为、治疗达标率。
社区还应加强188bet在线平台网址 管理的区域性健康档案信息化建设，关注社区几支队伍的能力提升与协作机制，关注社区属地化管理中的新角色（如互助同伴、健康志愿者、188bet在线平台网址 教员等）。
当然，全-专联合慢性疾病管理模式还需要各级卫生行政、医保部门对慢性病区域化管理的支持，建立常态的卫生投入（补偿机制）与慢性病管理绩效评价机制。
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