“歇洛克·福尔摩斯（Sherlock Holmes）：一个人的指甲、衣袖、靴子、裤子的膝盖、拇指与食指之间的茧子、表情、衬衣袖口等等，都能明白地显露出他的职业。”这句话摘自柯南·道尔(Conan Doyle)的《血字的研究》。

　　英国作家柯南·道尔塑造的福尔摩斯是一个家喻户晓的文学形象。他以细致的观察、敏锐的直觉和严密的推理，破获了诸多疑案，一百多年来倾倒了全世界无数读者。很少有人想到，临床医学的工作在某种程度上也和福尔摩斯探案类似。为了明确诊断，我们需要采取病史、仔细查体、形成初步的诊断假设，并安排针对性的检查，最后综合分析各种资料得出结论。这与福尔摩斯勘察现场、与证人谈话、追踪线索、进行法医学检验等破案步骤有着惊人的相似——

　　与刑侦破案一样，医生在诊断的过程中，应当认真观察，全面分析，不能放过任何蛛丝马迹。在与患者接触的过程中，经验丰富的医生不会放过任何细微之处，甚至也能如福尔摩斯一般，从细节出发做出合理的诊断推测。也许你会说，福尔摩斯是一个虚构的人物，医生能够像他一样，远远一瞥，就能说出患者病情如何，也太神了吧。其实不然，除了叙述病史之外，患者还能给医生提供很多信息，对诊断颇有帮助，就看医生是不是善于挖掘了。

年龄和性别有重要提示

　　患者的年龄和性别对诊断很重要，很多疾病都有特定的年龄和性别分布，诊断需要充分予以考虑。

　　例如癔症多见于文化程度不高的青年女性。

　　急性胰腺炎很少见于20岁以下的患者。

　　急性胆囊炎的典型患者被称为F4：Female（女性），Forties（40岁~50岁），Fat（肥胖），Fertile（多次妊娠）。

起病时状态影响判断

　　患者起病时的状态对于判断病情帮助极大。

　　一个发热时还戴着眼镜看报的患者，要想到药物热的可能，因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。

　　无论什么疼痛，如果能使患者从睡眠中醒来，应首先怀疑器质性疾病，因为功能性疾病很少在入睡后发作。

　　对于急性胸痛伴大量出汗的患者，要警惕严重致死性疾病（例如心肌梗死），因为功能性胸痛较少引起出汗。

　　一个患重症肺炎的患者，高热、呼吸困难，病情似乎很重，但经治医师对治疗效果很有信心，因为他发现患者在没人的时候，还在用手机玩游戏，说明患者的一般情况正在好转。

　　一个小肠淋巴瘤的患者入院第二天化验血红蛋白，结果发现严重贫血，但前天化验结果还正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血，须立即准备手术。而上级医生来到床旁发现，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一个大出血的危重患者；患者有一支胳膊上还贴着棉球，说明刚刚抽过血，而那支胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液，造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。

衣着蕴含重要信息

　　患者的衣着能够充分提示患者的工作性质，社会阶层和文化水平。一般的规律是，穿着考究的患者病程一般不会太久，患重病的可能性也不大。社会经济地位较高的患者很少会得某些动物源性的传染病，例如斑疹伤寒。

　　一个穿着工作服的患者白天来看急诊，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出门时还没有看病的思想准备。

　　有时患者的衣着显得反常，就更有诊断意义。一个在夏天却穿着长袖衣服来看急诊的年轻人，可能是胳膊上有静脉吸毒的针眼或割腕自杀的伤疤，长袖的目的是掩盖。

　　一个总是穿着高领毛衣的年轻女性，很可能做过甲状腺切除术，不想让别人看见手术疤痕。

　　一个总是戴着帽子的患者，可能是要掩盖化疗或自身免疫疾病造成的脱发。

　　甲状腺功能低下的患者畏寒，热天也穿厚衣服，而甲状腺功能亢进的患者怕热，冷天也可能穿单衣服。

　　对所有昏迷患者都要检察内衣裤，一旦发现二便失禁，往往提示病情严重，有时甚至直接有助于诊断。例如风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄的患者，心率很快，意识模糊，在急诊室按心力衰竭处理始终无好转。床旁检查时发现内衣有大量的柏油便，听诊肺部根本没有湿啰音。据此立即否定了心力衰竭的诊断，而正确诊断为消化道出血，经输血补液后意识很快转清，心率也降至正常。

鞋子提供诊断线索

　　鞋子有时也能提供诊断线索。过去出诊的医生总要看看患者床下有没有鞋，以了解患者是否还能下床活动，据此判断病情轻重。

　　痛风、足部创伤或甲沟炎的患者由于脚趾疼痛剧烈，爱穿露出脚趾的凉鞋或拖鞋。

　　外周神经炎或偏瘫的患者，表现为一侧下肢无力，因此医生会发现两只鞋底的磨损程度可能会有不同。

　　肢端肥大症的患者成年后肢体仍在不断生长，鞋子的号码会不断加大，一问便知。

　　帕金森病或其他运动障碍的患者难以自己系鞋带，因此常穿不需要系鞋带的鞋。

　　穿着拖鞋被送至急诊的患者，说明是在家中起病。

化妆和首饰提示病情病程

　　化妆和首饰在检查中也提供重要线索。一个化妆仔细、佩戴首饰的女性，通常不会是晚期肿瘤等严重消耗性疾病。

　　现在很多人婚后会戴戒指，如果发现一位患者左手无名指有戒指印痕，要想到可能近期有过离异。如果该患者情绪低落，有抑郁甚至自杀倾向，也就不奇怪了。

　　据估计人的指甲生长速度约为0.1 mm/d，有些患者原先喜爱涂抹指甲油，生病后即不再涂抹，根据指甲油的下缘据甲沟的距离，可以大致估计病程的长短。

对于昏迷患者需要医生主动寻找线索

　　对于不能提供病史的昏迷患者，务必要千方百计搜集对诊断有用的信息。

　　就诊时间非常重要：后半夜因意识不清来急诊的年轻患者，最常见的原因是酗酒或吸毒。

　　冬天清晨同时有几位昏迷患者被送来就诊，首先要怀疑一氧化碳中毒。

　　盛夏季节来就诊的昏迷患者，要先排除中暑。

　　来自农村的昏迷患者，即使身上没有气味，也要怀疑有机磷中毒。

　　有时患者的随身物品能提供重要的诊断信息。身边携带胰岛素针的患者发生昏迷，很可能为 患者，其使用胰岛素过量导致低血糖昏迷。

　　一位外籍患者在宾馆突发晕厥，被送至急诊，查体发现口唇紫绀。医生发现其衣袋里有一张前日美国至中国的长途机票，立即想到了长途飞行后发生肺栓塞的可能（经济舱综合征），通过及时治疗使患者转危为安。

　　著名内科学泰斗张孝骞教授曾说过：“对病史准确性和完整性的追求是永无止境的”。广义上的病史不仅包括患者叙述的内容，还应包括医生仔细观察后的发现。经过长期严格训练的临床医生，完全能够培养出敏锐的洞察力、准确的直觉和缜密的思维，成为福尔摩斯式的“医学神探”。

　　(北京协和医院消化科 吴东)