心因性疼痛的诊断与鉴别
心因性疼痛的诊断在临床上一直是比较棘手的问题，原因有以下几点：① 心因性疼痛本身具有复杂性和广泛性；② 其诊断标准的判断多以主观性和经验性为主，缺乏客观性、实验性判断标准；③ 到综合医院就诊的疼痛患者通常认为其疼痛总是由组织损伤引起，对心理问题总是采取回避和否认；④ 各专科医生习惯于从器质性病变中去寻找原因，总是担心会漏诊器质性疾病；⑤ 心因性引起的疼痛无法通过有关生物检测手段来明确。
心因性疼痛的诊断在临床上一直是比较棘手的问题，原因有以下几点：① 心因性疼痛本身具有复杂性和广泛性；② 其诊断标准的判断多以主观性和经验性为主，缺乏客观性、实验性判断标准；③ 到综合医院就诊的疼痛患者通常认为其疼痛总是由组织损伤引起，对心理问题总是采取回避和否认；④ 各专科医生习惯于从器质性病变中去寻找原因，总是担心会漏诊器质性疾病；⑤ 心因性引起的疼痛无法通过有关生物检测手段来明确。
心因性疼痛的诊断
辅助诊断标准 若慢性疼痛患者有下列特征可协助诊断。
•坚信疼痛来自身体疾病，无休止地寻求身体的诊断与治疗，拒绝接受心理学、社会学解释或帮助。
•患者接受过许多内外科治疗，没有真正的效果，却常导致药物成瘾。
•依赖医师，要求医师负起治愈他的责任，自己却不肯努力去适应疼痛对其造成的影响。
•沉溺于生病角色，终至引起他人的厌烦与排斥，导致与众人疏离。
•缺乏社交技巧，对许多事情有不切实际的期望或害怕失败，而不敢承当健康人的角色。
诊断标准 根据美国精神疾病诊断与统计手册（DSM-Ⅳ），心因性疼痛被编码为一种躯体障碍，也称为“与心理因素有关的疼痛障碍”(307.80)或称为“与心理因素及躯体情况有关的疼痛障碍”(307.89)。其诊断标准如下。
•主要表现为一个或多个解剖部位的疼痛，且疼痛的严重程度足以引起临床重视。
•疼痛引起明显的抑郁及社交、工作或其他重要领域的功能减退。
•心理因素在疼痛的发生、严重程度、恶化或维持中起重要作用。
•功能缺陷症状并非故意假装出来。
在其他各类心因性疼痛的诊断中除了要有慢性疼痛外，还要有符合各种心理障碍的诊断标准，如抑郁症、焦虑症等。
鉴别诊断要点
作为临床专科医生和全科医生，在遇到慢性疼痛患者时，首先还是应该努力区分是功能性的还是器质性的疼痛；其次还要注意，即使患者伴有躯体疾病，仍然还要努力鉴别患者的疼痛有多少是由躯体疾病引起，又有多少是由心理因素引起。通常这些可通过详细询问病史、体格检查、实验室检查以及心理评定量表明确。
值得注意的是，某些可通过整形外科或神经科治疗的患者,可能由于强烈心理因素导致难治性疼痛，易被误诊为单纯心因性疼痛。
一份多学科疼痛中心的报告中记录，120例慢性疼痛患者中高达40%诊断不精确或不完全。经常漏诊的疾病包括面部肌肉疾病、面部疾病、外周神经病变、椎间盘突出等。经过详细检查，98%找到了器质性原因。
(上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮)
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