北京市社区常见慢性病管理中已将骨关节疾病纳入其中，而关节炎是骨关节疾病中最常见的一类，那么，社区里的全科医生如何管理关节炎患者呢？与其他慢病管理相似，仍要以预防发病、控制疾病进展为主，了解药物治疗为辅，本版介绍此类疾病的管理重点。

　　改善环境避免发病

　　病原菌感染不容小觑

　　关节炎与环境尤其是感染的关系不可忽视。链球菌感染后关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎均与感染有直接关系。病原菌感染亦可能成为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的诱发因素之一。

　　链球菌是导致关节炎的主要病原菌之一。其他与关节炎发病可能有关的微生物还包括EB病毒、巨细胞病毒（CMV）、细小病毒B19、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、结核杆菌及某些支原体、衣原体等。潮湿的环境有利于病原菌生长，这与关节炎的发病有一定关系。

　　因此，平时应注意卫生，保持居室通风和空气良好，防潮、保暖，避免病原菌尤其是链球菌传播，加强体格锻炼，提高抗病能力，防范于未然。

　　吸烟升高患病几率

　　近年发现，吸烟与类风湿关节炎的发病有显著的相关性。吸烟人群罹患类风湿关节炎的风险明显升高，且吸烟会影响类风湿关节炎患者的治疗效果。因此戒烟成为类风湿关节炎的预防措施之一。

　　除此之外，其他环境因素如紫外线、某些化学物质的接触，都有可能导致某些易感人群产生异常的免疫反应，导致不同关节炎的发生。

　　饮食管理须辨别关节炎类型

　　不同类型关节炎患者的饮食原则不同。目前无确凿的证据证实营养缺乏与关节炎之间有必然的联系，但营养缺乏可能导致关节炎加重，而营养过剩、肥胖则可诱发或加重痛风性关节炎、骨关节炎等。

　　需要补充营养的类型

　　类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎患者常常由于全身的炎症反应，出现贫血、消瘦等营养不良的表现。

　　其他感染性关节炎也可由于急性期炎症导致机体消耗，不利于关节炎的恢复。对于上述患者应尽可能补足每日所需的营养物质，必要时给予胃肠营养，改善机体的抗病能力。

　　需要调整饮食的类型

　　与前述情况相反，骨关节炎及痛风患者多存在体重超重，尤其是痛风患者，常存在高血糖、高血压、高血脂等代谢紊乱，过高的血尿酸水平诱发及加重关节炎。因此，骨关节炎、高尿酸血症及痛风性关节炎患者应适当控制饮食、适当减轻体重，减轻关节负担。建议高尿酸血症及痛风患者减少高嘌呤食物如动物内脏、水产品的摄入，多进食碱性食物如油菜、白菜、胡萝卜及瓜类，严格限制饮酒，主要限制白酒及啤酒。目前尚无证据证实红酒可诱发痛风，相反，饮适量红酒可能有利于降尿酸，而饮茶、咖啡及牛奶也可能有降尿酸作用。

　　患者教育、精神及心理调节

　　免疫系统的稳定与情绪具有相关性。临床上很多患者都是在经历了不良生活事件后出现了自身免疫性疾病的表现，因此保持乐观、稳定的心态，有利于预防这类疾病。

　　在接诊患者时，嘱咐其保持乐观的情绪，消除抑郁状态，以积极的态度与疾病做斗争，对关节炎的治疗意义重大。

　　药物治疗

　　关节炎需要综合治疗。不同关节炎主要治疗药物不同。选择治疗药物时主要注意以下几点：① 关节炎的种类（详见06版）、症状特点；② 患者年龄、是否伴发其他疾病、是否合用其他药物、是否妊娠；③ 药物功效、耐受性、安全性、剂量、依从性；④ 药物的价格及患者的承担能力。

　　类风湿关节炎的治疗药物主要包括非类固醇类抗炎药物（NSAID）、糖皮质激素、缓解病情抗风湿药物（DMARD）、植物类药物、生物制剂等（表）。

　　反应性关节炎与微生物感染有关，但大多数患者的病程呈自限性，多在3~5个月消退，部分患者的病程长达1年，是否需要抗感染治疗，目前意见不一。

　　强直性脊柱炎的治疗也以NSAID及DMARD为主，生物制剂尤其是肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂治疗效果最佳，可考虑用于DMARD治疗反应不好的中轴关节受累患者。

　　骨关节炎的治疗除了对症止痛（对乙酰氨基酚、NSAID）外，还可在关节局部应用透明质酸。

　　痛风性关节炎的治疗包括急性期的抗炎止痛（NSAID首选）及缓解期的降尿酸治疗。应根据患者肾功能情况、有无肾结石等选择具体用药。降尿酸药物主要包括抑制尿酸生成类（别嘌呤醇）及促进尿酸排泄类（苯溴马隆）。通常以后者为首选。

　　功能锻炼及生活方式的调整

　　长期关节病变会导致关节活动受限及肌肉萎缩，功能锻炼是关节功能恢复及维持的重要方法。功能锻炼时要注意锻炼时机、类型及强度。

　　锻炼的时机

　　关节肿胀急性期应限制关节活动，抬高患肢以减轻水肿，必要时卧床休息直至关节肿痛改善。肿痛改善后，在不增加痛苦的前提下进行关节的屈伸和旋转运动以增加关节活动度。负重关节的关节炎如膝关节炎、髋关节炎须避免负重运动。

　　关节运动的类型

　　关节运动的类型不尽相同，膝关节炎患者可选择游泳、散步等运动，避免行走过多及上下楼梯；腰部及颈部关节炎患者可选择局部关节的旋转活动，避免长期伏案、仰头；对于强直性脊柱炎患者，游泳是最好的全身锻炼。手小关节炎患者，则可选择编织、编绳、捏橡皮泥、剪纸、书法、打字、园艺等以活动小关节。无论选择何种运动，均须从小量开始，循序渐进，以运动后不引起关节疼痛为宜，否则须调整锻炼强度及减少锻炼时间。

　　在有条件的医院，上述功能锻炼应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。

　　生活方式的调整

　　此外，患者应注意生活方式的调整，如强直性脊柱炎患者站立时须直立，多睡硬板床，保持仰卧位，避免屈曲挛缩，枕头要低，一旦出现上胸椎及颈椎受累应停止使用枕头。而膝关节炎患者则应避免穿高跟鞋。