目前，慢性阻塞性肺疾病（COPD）位居我国疾病主要致死原因的第3~4位，且发病率呈逐年上升势态。早期发现，及时干预、控制易感因素，减少疾病急性加重频率、提高患者生活质量、改善疾病预后是广大医务工作者的努力目标，但预防和控制效果仍不尽人意。

　　据不完全统计，社区初级医疗保健单位COPD误诊率达20%，稳定期患者治疗率低且不规范。作为健康守门人，社区全科医生更是任重而道远。《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》（2011年版）的发布，无疑为进一步推进和强化对COPD的认识和防治，具有重要的现实指导意义。本文从全科医生层面解读《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》，具体如下。

表稳定期COPD的分级治疗方案

注：短效支气管舒张剂指短效β2受体激动剂、短效抗胆碱药及氨茶碱；长效支气管舒张剂指长效β2受体激动剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱；建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。

　　明确概念，重视肺功能检测

　　COPD概念 COPD定义包含4个要点：① 以气流受限为特征：不完全可逆、呈进行性发展；②肺部对有害颗粒或气体的异常反应；③ 主要累及肺脏，但也可引起全身不良反应；④ 可以预防和治疗。

　　重视肺功能检测 肺功能检测是COPD诊断的必备条件，患者在吸入支气管舒张剂后，若其1秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）<70%，则为不完全可逆气流受限。这提示，重视并普及社区肺功能检查技术，掌握相关参数的解读及其临床意义十分重要。

　　COPD综合防治策略 呼吸系统属开放器官，外界的各种刺激（如烟草烟雾等）均可直接或间接导致器官损伤。改进环境、减少烟雾等污染是遏制疾病发生发展的首要战略战术，也是疾病可防可治的基础。

　　值得重视的是，COPD肺外效应，如骨骼肌病变、骨质疏松、心血管疾病、抑郁症等常被全科医师忽视。COPD综合治疗策略将有利于进一步改善治疗效果，提高患者生活质量。

　　预防高危因素，阻止疾病的发生发展

　　COPD高危因素 COPD是以炎症为核心，多基因遗传因素和环境因素相互作用构成的疾病。吸烟、职业性粉尘和化学物、室内外空气污染、感染、社会经济状态是主要危险因素，其中吸烟被公认为重要发病因素，吸烟数量、时间与疾病严重度呈正相关。

　　感染是另一个COPD发病和进展的高危因素，上呼吸道病毒感染、气管和支气管细菌感染为最常见的致病原因，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。重症患者还常伴有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。

　　危险因素防控办法 COPD病理生理基础是气流不可逆性受限，但是疾病初期支气管内炎症细胞聚集、黏液分泌和血浆渗出、中央和外周气道平滑肌收缩及肺动态充气过度等均为可逆因素，随着病情反复发作和进行性发展，肺部病变逐渐呈不可逆性（如气道重塑和纤维化性狭窄、肺泡弹性回缩力减弱、小气道闭塞），进而引发相关临床并发症（如肺动脉高压、肺心病、气胸、静脉血栓栓塞症、呼吸功能不全等）。

　　因此，预防和控制危险因素（包括大力倡导戒烟、改进室内外空气环境、防治上呼吸道感染、接种流感疫苗）不仅是COPD一级、二级预防策略，也是减少医疗费用、减轻家庭经济负担的有效举措。其关键点是加强疾病管理和患者教育，即一方面提高社区全科医生对COPD高危因素的认知度，建立社区人口健康档案，定时定期开展宣教活动，另一方面提高患者疾病自我管理能力，了解疾病基础知识和入院就诊时机，自觉避免或防止危害因素（吸烟、大气污染、职业暴露等），杜绝不良健康行为，建立正确健康的生活模式，最大限度维护肺功能或延缓肺功能进行性下降。

　　规范诊断路径，提高社区早期诊治比例

　　COPD诊断路径 《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》（2011年版）明确指出，诊断须根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合结果确定。

　　COPD患者主要临床症状为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、伴或不伴喘息，其中气短或呼吸困难是标志性症状，晚期患者常伴有体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等全身性症状，查体时可发现肺气肿体征。

　　COPD早发现和早诊治 COPD患者早期常缺乏症状或症状轻微，体征不明显，易被漏诊。如果患者在出现明显症状（如活动后气促）后才被确诊，则其肺通气功能损害常已过半，这将严重影响治疗疗效。因此，全科医师应该在易感人群中早期进行肺功能检查，以早期诊断COPD、明确患者疾病严重程度和分级。

　　目前社区COPD诊断明显不足，早期发现COPD、在患者未出现明显症状时进行及时干预、及时治疗，评估和监测病情变化仍是疾病防治的主要目标。

　　胸部X线检查有助于发现肺部并发症，与其他疾病进行鉴别诊断（如支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核纤维化病变、充血性心力衰竭等）。

　　遵循治疗规范，开展非药物治疗

　　COPD治疗策略 教育与管理、药物治疗和非药物治疗是COPD三大治疗策略。医师应遵循治疗规范，依据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗。对于全科医生，稳定期COPD治疗（表）是重中之重，治疗原则为改善症状、缓解或阻止肺功能下降、提高生活质量以及进行个体化治疗。

　　药物治疗 支气管扩张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施，主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药，首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者，按需应用可缓解症状；长效制剂适用于中度以上患者，规律应用可预防和减轻症状和急性加重，增加运动耐量。规律应用长效支气管扩张剂[不管是长效抗胆碱能药物（LAMA）还是长效β2 受体激动剂（LABA）]比短效支气管扩张剂更方便、更有效，并且可以显著改善患者生活质量。此外，必要时可加用甲基黄嘌呤类药物。

　　长期吸入糖皮质激素治疗适于重度和极重度且反复急性加重的患者，由于药物副作用，应该避免长期全身应用（口服、肌注或静脉应用）糖皮质激素。联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂，疗效优于单一制剂，目前有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型。

　　非药物治疗措施 深化COPD的社区非药物治疗，已成为慢性病管理的重要任务和要求。非药物治疗包括康复治疗、氧疗、外科治疗和通气支持。康复治疗（呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持和教育等）可以有效降低疾病复发、提高活动耐量、改善预后，是稳定期COPD治疗中最重要的非药物治疗之一。所有COPD患者可从中获益，康复治疗的计划性、有序性、完整性是成功的关键。

　　对于慢性呼吸衰竭患者，长期家庭低流量氧疗（>15小时/天）可提高其生存率。氧疗目标是使患者在海平面，休息状态下动脉氧分压（PaO2） ≥60 mmHg和（或） 氧饱和度（SaO2）≥90%，以满足平静状态下组织代谢所需的耗氧量。

　　总之，基层全科医生肩负COPD患者社区管理，常用药物治疗、氧疗和康复治疗等整个疾病多个环节的处置和预防，其现有经验不充足，有待进一步完善。