须考虑血压的盐敏感性问题

　　研究表明，不同个体对盐负荷的反应呈离散性分布，存在盐敏感性问题。

　　盐敏感性通常涉及人口、民族、社会因素及肾脏功能、激素和饮食习惯等，故盐敏感者在血压正常人群中的检出率为15%~42%，高血压人群中为28%~74%。不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同，血压的盐敏感性随年龄增长而增加，特别是在高血压患者中。人群中盐敏感者比例越大，则盐与血压的联系就越强。相反，比例越小联系越弱，甚至消失。有学者研究认为，当人群中盐敏感者的比例小于10%时，血压与盐的联系就可能被掩盖。因此，在一个日均摄盐量差别不大的人群中，很可能难以发现盐与血压的联系。

　　研究发现，盐敏感者较早出现心、脑、肾、血管等靶器官损害。有研究发现，年龄25岁以上血压正常盐敏感者的远期（27年）累计生存率与高血压患者相当；而高血压盐敏感者的远期（18年）累计无心血管事件发生率和死亡率远低于高血压盐不敏感者。

　　亦有研究结果提示，盐敏感性是心血管事件独立危险因素，被美国高血压学会（ASH）2005年高血压新定义确立为高血压早期损害标志。

　　临床观察证明，在一个人群内个体间的血压对限盐亦呈现不同反应。米勒（Miller）等通过对血压正常个体进行饮食限盐试验发现，尽管限盐期血压明显降低，但年龄40岁以上与年龄40岁以下个体对限盐的反应明显不同，前者血压平均降低5.7 mmHg，而后者不明显，有20%的人甚而表现为血压升高。后者可能有所谓反调节机制参与，即当盐的摄入量减少至一定程度时，会激活体内反调节激素，促使血压升高。

　　因此，不难解释为何米奇利（Midgley）等分析了全球56个限盐临床试验报告，胡普尔（Hooper）等对经严格筛选的全球11项对照试验进行荟萃分析，及最近美国高血压杂志对7项长期限盐干预预防心血管病发病研究的回顾分析来看，在血压正常人群限盐效果与预想的结果总是不一致。

　　总之，限盐的降压效应及心血管保护作用与盐敏感性相关。限盐降压试验的效果在一定程度上取决于人群中盐敏感者所占比例，一些在正常人群中实施的限盐试验可能因盐敏感者比例太小，总体降压效应被掩盖。

　　补钾：为限钠加分

　　有证据表明，钠与其他多种阳离子或阴离子（尤其是钾、钙、氯等）存在相互作用，在调控和维持血压稳定及心血管健康中发挥着重要作用。

　　钾作为钠的“拮抗剂”，其摄入量的多少与盐敏感性高血压相关。因此，限盐对血压和心血管疾病的影响与钾的摄入量相关。

　　国际上著名的高血压膳食疗法（DASH）研究给参与者提供了所有的食物，以期严格调整钠的摄入，并保证足够的钾和钙的摄入。研究结果显示，与对照正常钠（control normal sodium）摄入参与者相比，对照中间钠（control intermediate sodium）摄入者每日钠的排泄量减少了35 mmol，收缩压下降2.1 mmHg[95%置信区间（CI）3.4~0.8 mmHg]，舒张压下降1.1 mmHg（95%CI 1.9~0.2 mmHg）。

　　我国人群食盐摄入量普遍偏高，钾的摄入量较低，仅为欧美国家人群的1/2~1/3。这种高钠、低钾，钾/钠比值偏低的情况，是我国人群高血压及心脑血管发病的重要危险因素。

　　“J”型曲线：适当人群，适度限盐

　　盐是维持人类身体机能的重要元素，目前的问题是，高盐摄入引起高血压，并对心血管系统造成损害。

　　如同血压、血糖一样（降的过低会危害健康），过分地限制钠盐摄入也会影响身体健康。急性、过度限盐可能导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经激活，部分营养物质缺乏及应激能力减退等，对机体造成损害。

　　分析既往限盐干预试验可发现，基于“高”摄盐量群体（＞5g/d钠）的研究表明，盐与心血管疾病呈正相关；而基于“中低”摄盐量群体（2~4g/d钠）的研究结果显示，盐与心血管疾病不相关或呈负相关，即摄盐量越低者心血管死亡率越高。

　　鉴于此，美国学者爱德曼（Alderman）提出，盐摄入量与心血管疾病存在“J”型曲线相关的假说（图）。

　　根据这一概念，即有一个与心血管健康相匹配的最适钠摄入范围，过高或过低都可能不利于身体健康。

　　最近发表的3篇涉及尿排钠量低与死亡率增加或疾病恶化相关的研究报告[Diabetes Care 2011，34（3）:703；Diabetes Care 2011，34（4）:861等]，均提示了摄盐量较低人群的相关结果。

　　由此可见，并非“盐摄入越少越好”，适当人群、适度限盐才是预防心血管疾病有效的防治方法。

　　对于摄盐量过高的人群，限盐不仅可降低血压，亦可降低心血管病风险。盐与心血管健康的“J”型曲线关系在一定程度上为今后探索不同人群、不同病理状况下，摄入多少盐量方有利于心血管健康提供了新思路。

　　链接

　　自阿马尔（Ambard）和博雅尔（Beaujard）于1904年首次报告盐摄入与血压相关，一个多世纪以来人类进行了大量限盐试验。总体上讲，限盐不仅能降低血压，还能降低心脑血管风险。有专家认为，限盐是自19世纪清洁水工程以来，人类最大的一项健康促进活动。国内外诸多专家委员会都将限盐列为防治高血压的一项重要措施，在人群中推广。2006年WHO 明确指出：“已有的科学证据足以证明在整个人群通过各种有效的公共卫生措施减少钠的摄入是正确的”，并建议盐（氯化钠）的每日摄入量应限于5 g（或2 g钠）。我国人群食盐量普遍偏高，尤其是居住在北方、寒冷地区的居民。因此， 提倡国人适当减少盐的摄入，有助于降低我国高血压和心脑血管病的发生和死亡率。

　　当然，近一个世纪的探索与争论，盐与血压及心血管关系尚有许多问题有待解决。无论在国内还是国际上，对限盐特别是限盐是否有利于心血管健康的争议无疑还将继续下去。总结已取得的成绩、认识问题的复杂性，必将有利于拓宽我们的研究思路和视野，探索出科学有效的高血压预防和治疗措施。