氯噻酮治疗：降压增寿
近日一项对SHEP试验（随机安慰剂对照设计）中≥60岁单纯收缩期高血压患者随访22年的研究结果发现，与安慰剂组相比，氯噻酮治疗组心血管死亡率显著较低，两组全因死亡率无统计学差异。总体看来，氯噻酮每多治疗1个月，经治者生命将多延长1天，文章12月21日发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2011, 306(23): 2588]。
近日一项对SHEP试验（随机安慰剂对照设计）中≥60岁单纯收缩期高血压患者随访22年的研究结果发现，与安慰剂组相比，氯噻酮治疗组心血管死亡率显著较低，两组全因死亡率无统计学差异。总体看来，氯噻酮每多治疗1个月，经治者生命将多延长1天，文章12月21日发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2011, 306(23): 2588]。
2007年美国第三次国家健康与营养调查研究（NHANES Ⅲ）发现，高血压控制率随患者年龄增加而大幅下降，70岁以上老年患者的高血压控制率仅为33%；而在年轻患者中，这一数字为74%。
如果，降压治疗不仅可减少致死和非致死性心血管事件，而且甚至可以使患者“延年益寿”，是否会提高老年高血压患者对降压治疗的依从性？
或许会是这样，这项研究总体结果显示，氯噻酮每多治疗1个月，经治者的寿命将多出1天。该研究设计令人遗憾的一点在于，未评估非致死性临床事件，这或许使氯噻酮益处被低估。
尽管如此，该研究建立于设计良好的大型试验基础之上；更为重要的是，获取了22年长期随访数据，而做到这一点相当不容易。因为探索某种治疗是否有生存获益价值，需要随访相当长的时间。
至随访结束时，SHEP试验中六成患者已经辞世，“甚至那时连研究者都已不在了。”该研究作者说。因而，降压治疗可延长生命，迄今首次被发现。
研究者认为，这项结果将提高患者对降压治疗的依从性、降低医生停药率；并且降压治疗应越早越好。
不过，有位确信降压治疗依从性不佳的医生，在看到此研究发表后依然表示有点失望。“吃10年的药，才多出4个月的生命，这值得吗？”他说。
■专家怎么看
如何看待氯噻酮治疗的后续效应？
上海交通大学医学院附属瑞金医院 张维忠
这项对SHEP试验进行22年超长期存活资料的分析研究，数据极为宝贵。
研究结果显示，在4.5年随机对照治疗期结束后存在“遗留效应”或“后续效应”（legacy effect），即在相当长一段时间有效降压治疗所获得心、脑血管病事件减少的益处，在其后更长时期内仍产生有利的影响，表现为患者的存活时间延长。这项研究提示，临床试验期间的阳性结果可能低估了更长期的获益，医生对老年收缩期高血压患者应不失时机地较早实施有效的降压治疗。
然而，产生这种“后续效应”的原因值得深究。
究竟是较早实施降压治疗本身的长期影响，还是随机对照治疗期间心、脑血管病事件减少所致获益，由于该研究的一些局限性显然难以回答。
该研究实际上是回顾性采集患者的死亡登记资料，而不是随访发现心、脑血管病事件或死亡，也没有随机对照治疗期后的血压水平等数据。因此，在随机对照治疗期间，安慰剂组那些发生了心脑血管事件的存活患者，很可能在随机对照治疗期后较早死亡，从而反映为原先的安慰剂组患者存活天数缩短。
在SHEP试验开始时，患者的平均年龄72岁，22年后平均年龄达92岁，约60%的患者已经死亡，两组患者的死亡率相同。SHEP研究者采用平均存活天数而不采用死亡率进行分析，显然是合理的。如果继续随访10年，可以预料，几乎绝大多数患者都将死亡，计算死亡率差异更无意义。
若要真正确定临床试验中治疗组的“后续效应”，更合理的研究设计应该是观察随机对照治疗期后的心、脑血管病事件发生率，包括新发生和再发生，包括存活和死亡。
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