慢性阻塞性肺疾病(COPD)是发病率和病死率极高的临床常见病，预计至2020年将成为全球第3大致死原因，同时也将位居世界疾病经济负担的第5位。近期报道我国40岁以上人群COPD患病率约为8.2%。肺动脉高压(PH)是COPD的重要合并症，平均肺动脉压力(mPAP)与COPD严重程度密切相关，是预测患者预后的重要因素。与不伴有PH的患者相比较，若COPD患者mPAP＞25 mmHg，其5年生存率显著降低；在中度和重度气流受限的患者中，若mPAP＞18 mmHg，则急性加重的风险显著增加；严重气流受限、需长期氧疗的患者，若mPAP＞25 mmHg，则5年生存率大幅下降。

　　需要知道的概念

　　•肺动脉高压：在海平面静息状态下，右心导管测定mPAP≥25 mmHg，或运动状态下mPAP≥30 mmHg。

　　•COPD相关PH：COPD患者mPAP＞20 mmHg。

　　•COPD合并重度PH：COPD患者 mPAP＞35 mmHg，伴有呼吸系统疾病和(或)低氧血症。

　　•肺心病：呼吸系统疾病所致PH继发的右心室肥厚和(或)扩张。

　　•COPD合并“不成比例”的PH：COPD患者mPAP＞35 ~40 mmHg，伴轻中度气流受限，合并显著低氧血症、高二氧化碳血症及一氧化碳弥散量降低。

　　•COPD相关性PH临床可表现为显性高压和隐性高压两种类型。显性PH指静息时mPAP＞20 mmHg；隐性PH指静息时mPAP在正常范围，但运动后明显上升，mPAP≥30 mmHg。

　　发病机制

　　吸烟是COPD患者PH最直接的致病因子，内皮功能失调、内皮平滑肌增殖最终导致肺血管重构是其病理特征。因此，COPD合并PH的确切发病机制可能是多种因素共同参与的结果，具体如下。

　　•低氧性肺血管收缩（HPV）：低氧可直接作用于肺动脉细胞膜离子通道直接引起肺血管收缩，此外，低氧可通过诱导产生许多内源性缩血管介质从而间接引起肺血管收缩；

　　•血管内皮功能异常：不管是轻度或重度COPD患者，还是肺功能正常的吸烟人群，均存在肺血管内皮功能异常；

　　•炎症机制：炎症可能是早期COPD肺循环结构和功能改变的原因，它可能引起血管内皮功能发生异常；炎症细胞也可产生多种细胞因子和生长因子作用于血管内皮细胞、平滑肌细胞及外膜，引起血管结构和功能改变；

　　•肺血管重塑：因长期缺氧、慢性炎症以及各种血管活性物质和生长因子的相互作用，肺血管结构可发生改变，引起血管重塑；

　　•遗传因素：内皮型一氧化氮合成酶（eNOS）、血管紧张素转化酶（ACE）等基因多态性与COPD相关性PH有关；

　　•其他：如血小板功能紊乱、肺动脉血栓形成等。

　　诊断

　　除COPD的症状外，与PH有关的症状多为非特异性，包括呼吸困难（多为劳力性，轻微活动即感心悸、气短、乏力）、劳动耐力下降，甚至端坐呼吸。少部分患者可出现胸痛，咯血较少见。发生右心衰竭时，则可出现食欲减退、恶心、腹胀等消化系统淤血表现。

　　除COPD的体征外，患者常有紫绀、心率增快、第二心音肺动脉成分（P2）亢进、三尖瓣区收缩期杂音、可闻及第三、四心音；若出现颈静脉充盈、肝脏淤血肿大、下肢水肿则一般提示右心功能不全。

　　治疗

　　氧疗

　　长期氧疗和改善通气是目前最有效的治疗手段，近期可提高患者的6分钟步行距离，远期可延长患者的生存期。对于慢性低氧血症与COPD相关性PH并存的病例建议长期吸氧，这样可以延缓PH的自然病程。吸氧时间越长效果越好，建议每日吸氧时间应大于15小时。

　　一氧化氮(NO)吸入

　　NO具有选择性扩张肺血管的作用。对于COPD相关性PH患者，NO吸入治疗可以改善血流动力学参数，但因其抑制低氧性肺血管收缩反应，加重通气/血流比值失调，从而影响氧合。小剂量NO(5 ppm)吸入治疗即可达最佳氧合效果，而大剂量吸入(40 ppm)治疗则会不同程度影响氧合。NO长期吸入可行性不大，其对COPD相关性PH的影响尚不明确。

　　药物治疗

　　非特异性扩血管药物 包括钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、硝酸盐类及α受体拮抗剂等。COPD急性加重期及肺心病患者短期应用这些药物后，肺动脉压可降低，心排血量也有增加。但应用上述药物也可出现血氧分压降低。长期应用CCB等扩血管药物后，患者临床症状及肺循环血流动力学情况并无改善，反而可能加重。

　　新型肺血管扩张剂(靶向药物) 这类药物包括前列环素及其类似物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶5抑制剂等。这类药物除扩张血管外，还具有一定抗增殖作用，对动脉型肺动脉高压治疗效果令人鼓舞。但由于COPD相关性PH是COPD的并发症，治疗的关键在于防止COPD病程进展，因而该药价值不大。

　　他汀类药物 动物实验研究显示，辛伐他汀能抑制香烟烟雾诱导的肺气肿和肺血管重构，抑制PH的形成。他汀类药物可抑制内皮素1的合成，降低肺动脉收缩压、延长运动时间。此外，他汀类药物有抗氧化、抗炎、免疫调节作用，能延缓COPD的恶化和肺功能的下降。

　　抗凝治疗 COPD相关性PH患者易发生肺动脉原位血栓，加重PH。因此，对于住院患者及长期不能活动的患者应给予抗凝治疗，常用低分子量肝素预防血栓。

　　手术治疗

　　肺减容术 肺减容术对合并显著肺气肿的COPD患者也许有益。一般而言，COPD合并严重PH(mPAP≥35 mmHg)并不适合进行肺减容术。相反，肺减容术可能有不良反应，即可导致肺血管床的缩减。

　　肺移植 COPD患者在肺移植后PH可恢复到正常范围，对于所有重症PH患者，若年龄小于65岁且无合并症，可考虑进行。

　　同济大学附属上海市肺科医院呼吸科 刘锦铭 程克斌