非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是在我国越来越受到重视的慢性肝病。NAFLD是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，病理学改变与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。本期我们将摘登我国2010年版《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》要点，并邀请指南编写专家组之一——上海市第一人民医院陆伦根教授撰文解读。

　　NAFLD诊疗要点

　　流行病学

　　NAFLD的危险因素包括高脂肪、高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型188bet在线平台网址 ）。

　　脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关。腰围比体质指数（BMI）更能准确预测脂肪肝。

　　患者感染乙型肝炎病毒（HBV），肝脂肪变主要与IR和代谢紊乱有关。

　　自然转归

　　年龄＞50岁、肥胖（特别是内脏性肥胖）、高血压、2型188bet在线平台网址 、丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高、天冬氨酸氨基转移酶（AST）与ALT比值＞1以及血小板计数减少等是NASH和进展性肝纤维化的危险因素。

　　NAFLD患者[包括不明原因血清ALT和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）增高者]预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化。

　　NAFLD（包括NAFL）与代谢综合征互为因果，即使是体质正常的NAFLD患者，随访结果示6～15年代谢综合征、2型188bet在线平台网址 和冠心病发病率仍显著增高。

　　推荐诊断标准

　　NAFLD的诊断须符合以下3项条件：

　　① 无饮酒史或饮酒折合乙醇量＜140 g/w（女性＜70 g/w）；

　　② 排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；

　　③ 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

　　鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为，肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。

　　治疗对策

　　首要目标为改善IR,次要目标为减少肝脏脂肪沉积，NASH患者需要阻止肝病进展。

　　健康宣教纠正不良生活方式和行为 肥胖成人每日热量摄入须减少2092～4184 kJ（500～1000千卡）；建议低糖低脂，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入，并增加膳食纤维含量；每周4次以上，累计锻炼时间至少150 min。

　　控制体质量，减少腰围 合并肥胖的NAFLD患者如果改变生活方式6～12个月，体质量未能降低5%以上，建议谨慎选用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进行二级干预。

　　肝功能衰竭、中重度食管-胃静脉曲张，重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。

　　改善IR，纠正代谢紊乱 根据需要采用相关药物治疗代谢危险因素及其合并症。存在明显的肝损害（如血清转氨酶大于3倍正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，NAFLD患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）及他汀类等药物。

　　减少附加“打击”以免加重肝脏损害 NAFLD特别是NASH患者应避免体质量急剧下降，禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒物质，慎用可能有肝毒性的中西药物和保健品，严禁过量饮酒。

　　保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化 保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于：① 肝组织学确诊的NASH患者；② 临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者；③ 拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者；④ 合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。

　　建议合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1～2种药物，疗程通常需要6～12个月以上。

　　监测与随访

　　通过健康宣教加强自我监督，设置能让患者针对自己的饮食、运动、体质量、腰围以及与生活质量相关的观察指标进行自我记录的图表，以供医患交流及完善个体化的饮食和锻炼计划。

　　疗效判断须综合评估代谢综合征各组分、血清酶谱和肝脏影像学变化并监测不良反应，以便及时启动和调整药物治疗方案。

　　每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年接受包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查。根据患者实际情况并参照有关诊疗指南，筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症（例如肝癌和食管-胃静脉曲张）。

　　专家解读

　　与代谢综合征关系密切

　　新版指南从NAFLD转归、诊断、治疗，更加强调其与代谢综合征的密切关系。需要将NAFLD视为一种全身性疾病，与糖脂代谢紊乱密切相关，甚至互为加重。同样，对于NAFLD的防治，绝不能局限于保护肝脏、防止肝脏炎症、纤维化本身，而需要同时关注糖脂代谢问题，防治心脑血管等相关事件的发生。

　　NAFLD的自然史

　　NAFLD进展成为肝硬化过程缓慢，然而到了NASH阶段后，肝硬化发生率明显升高。因此，对于NASH要高度警惕，不能将其视为与NAFLD类似的相对良性病变。NAFLD患者的代谢综合征、冠心病的发生率明显较正常人群升高。前瞻性研究显示，对于NAFLD患者，其心血管转归甚至比肝脏本身转归更加重要。

　　NAFLD的诊断

　　尽管指南明确提出了NAFLD的病理诊断标准，然而由于肝脏活检标本的难以获得，影像学的提示仍是诊断NAFLD的主要方法。而伴代谢综合征的患者不明原因性ALT和（或）AST、GGT持续升高，即使缺乏影像学支持，也须高度怀疑NAFLD可能。

　　至于肝活检，指南提出虽然其为鉴别非酒精性肝脂肪变和NASH的主要手段，但NAFLD临床诊断通常无需肝活检。

　　值得注意的是，对于肝酶升高的NAFLD患者，须仔细鉴别其原因，特别是当可能存在多种混杂因素时，不能因轻中度的肝酶升高而简单的认为由NAFLD引起。如伴慢性乙型肝炎、丙型肝炎或过量饮酒的脂肪肝患者出现肝酶升高，须排除病毒活动或酒精等因素引起的肝损。而对于伴代谢综合征的NAFLD患者，因其服用的降脂、降糖药物可能存在肝损伤，因此需排除药物所致。

　　同时，对于NAFLD患者，需要进一步明确其代谢危险因素，评估发生心血管事件的风险。

　　NAFLD的治疗

　　改变生活方式以及与之相关的减轻体重、改善IR仍是NAFLD的首选治疗。上述治疗不佳，可谨慎选择胰岛素增敏剂、降脂药、减肥药物或外科手术干预。保肝药物作用尚有争论，当病理或临床提示存在肝脏炎症或纤维化时，建议使用。对于伴有代谢综合征或其组分时，须评估其程度，达到药物控制标准，兼顾肝脏安全的情况下使用合理药物。不能忽视NAFLD治疗，应定期随访以监测有无进展并及时防治。

　　小结

　　NAFLD日益成为肝病之首，且发病有着低龄化趋势。由于NAFLD患病率高且多数就肝脏本身而言为良性病变，因此部分医务工作者忽视了其危害。中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组参照国内外最新研究成果，按照循证医学依据，于2010年对《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》进行更新，为基层医生提供诊治NAFLD的规范指导。

　　(上海交通大学附属第一人民医院消化内科 蔡晓波 陆伦根)