病历摘要

　　患者男性，84岁，因“突发左侧肢体无力伴抽搐半天”于2010年9月14日入院。

现病史患者于入院当日中午进餐时突然出现左侧肢体无力，伴言语不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，继而出现四肢抽搐和意识障碍，无口吐白沫，无大小便失禁，持续约1分钟后抽搐停止，神志转清，仍有左侧肢体失利，外院行头颅CT检查后以“脑梗死，高血压病”收治入院。

既往史有高血压病史10余年，血压最高达180/120 mmHg，目前规则服用氨氯地平治疗，血压控制不详；2年前有2次脑梗死病史（具体诊治不详），治疗后症状好转出院，平素未用药。否认 、冠心病和慢性支气管炎病史。余无特殊。

　　个人史及家族史 有吸烟史50余年，平均每天1包，否认饮酒史。余无特殊。否认家族遗传疾病史。

入院查体T 36.3 ℃，HR 96次/分，R 20次/分，BP 140/88 mmHg，神志清，平车推入病房，查体合作。双瞳等大等圆，直径约1.5 mm，对光反射存在，双侧额纹无变浅，口角对称，右鼻唇沟浅，伸舌不偏。颈软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心脏及腹部查体无异常。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常，左上肢肌张力高，余正常。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查血尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、总胆固醇、甘油三酯和凝血全套正常；钾3.45 mmol/L，钠145 mmol/L；血流变检查提示血浆粘度值为1.55 mPas。心电图和胸片未见异常；腹部B超提示左肾囊肿，余未见异常；外院头颅CT提示右侧颞叶和顶叶梗塞，脑萎缩。

诊疗经过患者入院后予以吸氧、脱水降颅压、营养神经和活血化瘀补液等治疗，2周后症状好转，口齿清楚，左侧肢体肌力恢复至2级，但肢体活动仍有障碍，生活不能自理，须卧床，转入护理病房并进行肢体康复治疗，因患者不愿配合，故长期给予抗凝和活血化瘀等药物口服。

病情变化2010年11月20日患者突然出现发热，体温波动在38 ℃左右，伴尿频、尿急和尿痛，稍感腰酸不适，无畏寒、寒战，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无意识障碍，觉纳差、乏力。查体：Ｔ38.2°Ｃ，神志清楚，呼吸平稳，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性音。心脏及腹部查体无异常，双肾区叩击痛（-）。双下肢足背处凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动正常。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，左上肢肌张力高，余正常。病理反射未引出。该病例的诊断和治疗见//www.nurftech.com/detail/30114.html

病例点评

　　此病例病史采集时纳入了阴性症状、二级预防和危险因素，值得提倡。但也存在一些不足，如：①在现病史中，应对左侧肢体无力程度作描述（如上肢不能持物或下肢不能自主活动），且上、下肢应分开描述，并描述是否累及面部等；②出现抽搐时，应准确描写抽搐和肢体无力间隔时间（几分钟还是几小时），这有助于界定症状；③应描述既往两次脑梗死的遗留症状，这有利于判断此次症状和体征；④神经系统检查须完整，包括颅神经、四肢运动（肌力、肌张力、腱反射和病理反射）、椎体外系症状、共济运动和感觉障碍等，入院时言语情况也须描写；⑤辅助检查见肝功能异常，血脂描述缺低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）数据，有条件时应检查患者血管以判断动脉硬化程度，同时应行脑电图检查。

病例的诊断分析及处理策略

　　入院诊断 该病例诊断为：①脑梗死；②继发性癫痫；③高血压病3级，极高危组。

　　急性期治疗原则和诊疗方案 原则为：防止血栓进展、减少梗死范围、调整血压和防治并发症。

　　诊疗方案为：①予以吸氧、脱水降颅压、营养神经和活血化瘀补液等对症支持治疗；②预防癫痫再次发作，必要时抗癫痫治疗，注意保护患者，防止跌伤；③保持呼吸道通畅，防误吸，增加营养，加强床上锻炼，多饮水，增强全身抵抗力，防治尿路感染和褥疮等；④注意监测血压、瞳孔、神志和尿量，保持内环境稳定。

　　稳定期治疗原则和方案 采用综合措施控制卒中再发，减少残疾，减少或避免急性期的发生。诊疗方案为：①抗血小板；②抗凝；③降压；④降脂。

　　病情变化后的诊治 病情变化考虑为脑梗后并发尿路感染。建议行血常规、尿常规、泌尿系B超、中段尿培养、24小时尿定量、肝肾功能、空腹血糖、胸片和心肌酶谱等检查，以明确诊断和指导用药。

　　注意事项 长期卧床的老年患者尿路感染发病率较一般老年人高。故该类患者应注意增加营养、加强床上锻炼、多饮水、增强全身抵抗力、积极治疗褥疮或前列腺增生等疾病、加强肢体功能锻炼、加强会阴护理和避免交叉感染。

　　积极对因治疗有明确病因（如褥疮、前列腺增生、骨折和 等）的尿路感染患者。留置导尿管者应尽早拔除尿管，且导尿须要定时开放、定期更换、严格无菌操作和每日常规护理消毒。全身及尿路感染症状较重者，应根据尿培养药敏抗菌谱给予全身抗生素治疗，并局部行膀胱冲洗。

脑卒中诊断思路

　　常见的脑血管疾病分为出血性和缺血性疾病。缺血性疾病分为短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死，其中脑梗死按病因分为大动脉、小血管和心源性脑梗死。

　　脑卒中诊断流程 完整流程为：①评估和诊断，通过病史采集、体格检查和神经系统体检得到病史和体征资料，并根据脑卒中量表评估疾病严重程度；②脑部与血管病变检查；③实验室及影像检查；④诊断；⑤病因分型。具体诊治流程见右图。

　　院前卒中识别 全科医生正确的院前识别至关重要。若患者突然出现以下症状应考虑卒中：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛或呕吐；⑧意识障碍或抽搐。

　　缺血性脑卒中分型 依据TOAST分型，可将其分为5型，即大动脉粥样硬化性卒中（LAA）（颈动脉闭塞或狭窄≥动脉横断面的50%）、心源性脑栓塞（CE）、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA，影像学检查有与临床症状相对应的最大直径<1.5 cm的卒中病灶）、其他原因所致缺血性卒中（SOE）和不明原因的缺血性卒中（SUE）。其中LAA、CE及SAA是临床常见类型，应引起重视。

　　急性缺血性脑卒中的诊断和治疗 诊断标准为：①急性起病；②局灶性神经功能缺失，少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续＞数小时；④排除非脑血管性脑部病变；⑤脑CT或磁共振成像（MRI）排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。①~④同时满足为可能缺血性卒中，①~⑤同时满足为肯定的缺血性脑卒中。

　　治疗要点为溶栓、卒中单元、抗血小板、抗凝和神经保护。

缺血性脑卒中的预防

　　一级预防 包括改变不健康的生活方式和主动控制各种危险因素（如高血压、 、心脏病、高血脂、炎症和感染）。其重点在社区。

　　二级预防 二级预防可降低卒中再发危险并减轻残疾程度。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，故在卒中首发后有必要尽早开展二级预防。

　　目前，卒中二级预防现状严峻，还有1/4卒中患者未用抗血小板药。从患者角度来看，卒中患者未使用抗血小板、降压、降糖及调节血脂药的首因是医生未建议给药，故医生在二级预防中起主导作用。

　　在脑卒中的多种危险因素中，高血压、 和脂代谢异常为可控制的危险因素，因此，降压、降脂（他汀类）和抗血小板药物成为缺血性卒中二级预防的三大基石。

　　血压管理 对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发风险。降压目标一般为≤140/90 mmHg，理想目标为≤130/80 mmHg。降压治疗为预防脑卒中和TIA复发带来的益处主要来自于减压本身。建议选择单药或联合用药。

　　 血糖控制的靶目标为糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%，但血糖过低可能对高危2型 造成危害。 合并高血压时的降压目标为＜130/80 mmHg，降压药建议选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），并联合他汀以降低脑卒中风险。

　　脂代谢异常 进行生活方式干预和药物治疗。建议使用他汀药物， LDL-C目标值为＜2.59 mmol/L或使LDL-C下降幅度达到30%~40%。

　　伴多种危险因素（冠心病、 、吸烟和脑动脉硬化）者若LDL-C＞2.07 mmol/L，应将LDL-C 降至2.07 mmol/L或使LDL-C 下降幅度＞40%。

　　对于有颅内外大动脉易损斑块或动脉源性栓塞证据者，建议的降脂目标亦为将LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C 下降幅度＞40%。

　　他汀药物治疗前和治疗中，应定期监测肝酶及肌酶变化。肝酶＞3倍正常上限或肌酶＞5倍正常上限时应停药观察，老年患者注意合理配伍并监测不良反应。