报告者：北京大学循证医学中心 詹思延

　　2011年9月1-3日，由中国医师协会循证医学专业委员会主办，北京大学循证医学中心、亚太循证医学联盟协办的“循证医学与临床实践指南制定、评价和解读方法学研讨会”在京举行。

　　制定和推广循证临床实践指南是当前规范医疗卫生服务的重要举措，但如何保证指南的科学、公正和权威，如何评价现已发表指南的质量、制定过程是否严谨和规范，如何使国外指南适应于我国国情，均需要方法学的考虑。为此，本报特将此次研讨会的部分精彩内容进行整理，介绍如下。

　　临床实践指南（CPG）是指针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见。既往，指南的制定更多的是基于专家的意见和经验而达成的共识，因而更易受个人经验和主观判断的影响；近年，制定指南更多强调基于循证医学证据，采用严格的、达成共识的方法复习和评价现有临床证据，形成推荐意见，因而更具权威性，并成为指南制定的主流趋势。

　　为了解我国临床指南的发展现状，我们对2006-2010年间所发表的指南进行了描述性分析，并采用AGREE指南评估系统（编者注：一个帮助指南制定者和使用者评估临床实践指南方法学质量的工具）对2010年发表的指南进行了质量评价。

　　研究方法

　　以中国知网《中国期刊全文数据库》、万方电子期刊或中国科技期刊数据库（维普全文电子期刊）为资料库，检索了2006-2010年间发表的临床指南。

　　纳入标准为：在具体环境下，能协助医师或保健医师和患者做出恰当医疗决策的建议、策略和信息；政府机构、专业学术机构、高等院校或个人制定，经过同行审议并且已公开发表在专业学术期刊；在中国大陆境内发表和收录，语言为中文。

　　排除标准有：综述、专家评述、指南解读或指南后效评价等；非中文发表或非国内政府机构、专业学术机构、高等院校或个人制定的指南；其他不符合指南定义的文献。

　　选用AGREE系统对指南质量进行评价，由4位评估者独立评价，使用kappa一致性检验判断4位评估者评分间的一致性。

　　研究结果

　　国内指南现状 截至2011年6月1日，在上述3个资料库中分别初步筛选出4578、5157和5537项相关条目，经剔除重复条目、无关条目及合并多期刊发或连载的条目后，共有283项指南符合研究标准。

　　从指南版本看，超过80%的指南并未声明其所属类型。其中，属于讨论稿、草案、建议稿、试行版、更新版及未说明版本类型者分别有13（4.6%）、15（5.3%）、4（1.4%）、4（1.4%）、15（5.3%）和230（81.3%）篇。在符合研究标准的指南中，陈述了证据收集方法、证据和推荐意见级别者仅分别有11（3.9%）和36（12.7%）篇。

　　从指南所发表的期刊看，上述指南刊出所涉及期刊共有134种，其中发表指南数量最多者为《中华内科学杂志》（32篇）；有71（25.1%）篇指南发表在≥2种期刊，发表期刊最多的指南涉及9种期刊。

　　从指南作者组成看，262（92.6%）篇由指南制定小组完成，其中，161（56.95%）篇列出了指南制定小组专家名单。在列出专家名单的指南中，专家小组人数最少为5位，最多为60位。

　　从指南制定机构看，专业学术机构、特别成立的指南制定小组、医疗机构、政府机构和未说明发布机构者分别有251（88.7%）、44（15.5%）、12（4.3%）、11（3.9%）和11（3.9%）篇。

　　从指南所涉及的疾病或症状看，指南共涉及21种疾病分类，其中消化系统疾病最多（共72篇）；所描述的症状或疾病涉及2个或以上分类者有100（35.3%）篇。

　　从指南所涉及的治疗或干预方式看，涉及设备或支持治疗、中医中药或民族医药、药品使用方法、手术或操作方法、心理或行为治疗方法者分别有14（4.9%）、14（4.9%）、27（9.5%）、28（9.9%）和2（0.7%）篇。

　　从指南所列出的参考文献数目看，117（41.3%）篇指南未列出参考文献；在列出参考文献的指南中，数目最少的为1篇、最多的为192篇。

　　国内指南质量评价现状 运用AGREE系统评估2010年的75篇指南质量。结果为，可评定为严谨规范、基本规范或不确定者分别有2（2.7%）、7（9.3%）和66（88.0%）篇。

　　在各评价部分中，大部分指南在“应用性（如何应用和实施）”以及“编撰独立性（独立于赞助单位并记载了小组成员的利益冲突）”两部分存在明显缺陷；在各评价项目中，大部分指南未考虑到患者的观点和偏好、未介绍该指南是否已经试用或试行、无支持指南应用的工具（如指南的ipad版本）、未考虑指南应用的费用问题。

　　改善国内指南评价质量

　　虽然AGREE评价系统或许暂时不适合国内期刊指南的质量评价，但其可为指南制定者提供指导和参考。

　　例如，在证据收集和选择方法上，应提供查找证据的细节（包括搜索的关键词、参考资源及文献涵盖时间等）；在推荐意见的形成方法上，国内指南常以“经会议讨论，达成共识”带过，缺乏具体的描述（如具体如何达成最后决定、意见不一致之处和解决方法等）；在指南使用者上，国内指南一般用“临床医师”概括所有的使用者，很少有指南列出具体的使用者；在指南的利益冲突上，一些指南由外部赞助（如政府基金、慈善机构和制药公司等），但未明确声明赞助单位的观点和意见不能影响指南的最后制定等。

　　总之，近年来我国指南数量增长迅速、传播渠道和指南内容多样化，但所涉及领域集中，开发水平和推荐级别较低。从方法学角度出发，为解决上述问题，在未来应制定适合期刊指南的评价量表、建立指南评审制度、建立指南发布平台[编者注：可参阅中国医师协会循证医学专业委员会建立的中国临床指南文库（http://cgc.bjmu.edu.cn:820/）]并加大循证指南的推广力度。（张眉 整理）