类风湿关节炎(RA)是以对称性四肢大小关节肿痛为特征的一种慢性全身性自身免疫性疾病,其病理表现为关节滑膜炎性增殖形成血管翳,破坏软骨与骨组织,晚期导致关节畸形和功能丧失。该病国外患病率约为1%~2%,国内患病率约为0.32%~0.34%,男女患病比例约1︰3,各年龄段均可发病,以30~50岁为高峰。现已证明RA的关节病变在发病半年内进展最快,发病2年内即可发生不可逆的关节破坏,而早期使用缓解病情抗风湿药(DMARD)可以减缓疾病进程。因此,RA的治疗关键在于早期诊断。
类风湿关节炎(RA)是以对称性四肢大小关节肿痛为特征的一种慢性全身性自身免疫性疾病,其病理表现为关节滑膜炎性增殖形成血管翳,破坏软骨与骨组织,晚期导致关节畸形和功能丧失。该病国外患病率约为1%~2%,国内患病率约为0.32%~0.34%,男女患病比例约1︰3,各年龄段均可发病,以30~50岁为高峰。现已证明RA的关节病变在发病半年内进展最快,发病2年内即可发生不可逆的关节破坏,而早期使用缓解病情抗风湿药(DMARD)可以减缓疾病进程。因此,RA的治疗关键在于早期诊断。
RA是一种病谱性疾病,临床表现从轻症的、可自然缓解的关节肿痛到进行性关节破坏致残疾、甚至脏器损害衰竭致死亡均可出现。早期 RA一般定义为发病时间在半年以内的关节肿痛。
ACR 1987年 RA分类标准
长期以来,国际风湿病学界普遍认可美国风湿病学会(ACR)的1987年RA分类标准,具体内容如下:① 晨僵大于1小时;② 3个以上关节肿胀;③ 手关节肿胀(近端指间关节,掌指关节或腕关节);④ 对称性关节肿胀;⑤ 类风湿结节;⑥ 类风湿因子(RF)阳性;⑦ X线片示手或腕关节侵蚀性缺损和或关节周围骨质疏松。以上1~4项必须为医师所见,持续6周以上,具备上列7项标准中的4项,即可诊断RA。
特点
此标准主要依赖于临床表现、RF是否阳性和关节X线改变。
缺陷
RA早期的临床表现常不典型;血清学指标RF的特异性为60%~80%,且在其他炎症性疾病患者及5%~10%的健康人中可呈阳性;关节X线的改变只有在关节软骨破坏到一定程度才出现,往往需要经过长达数月甚至更长时间的观察。因此1987年标准只适用于RA分类而非早期诊断,患者达到诊断标准时病程多在1~2年。
ACR/EULAR 2010年 RA分类标准
为了识别具有持续性或侵蚀性的未分化关节炎,以便尽早开始DMARD治疗以阻断其病理进程,ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)于2010年制定了新的分类标准(表)。
新标准与旧标准的区别
增加了CRP和ESR
C反应蛋白(CRP)和(或)血沉(ESR)升高,结合关节及周围软组织肿胀、积液提示关节炎,两者升高的程度也反映RA的活动度。该指标有利于确立诊断及判断疾病严重性。
强调RF和A-CCP
RF抗体
应用针对IgG Fc片段的自身抗体检测IgM型RF作为诊断RA的常规实验,其敏感性达65%~80%。但RF也可出现在其他疾病及部分健康人中,特异性为50%~80%。
A-CCP抗体
抗环瓜氨酸多肽(A-CCP)抗体常出现于RA早期,多数首诊RA患者中可检出,其敏感性和特异性均高于RF。A-CCP滴度还与疾病活动性相关,可反映RA疾病严重性。
以排除其他疾病为前提
诊断RA应注意与骨关节炎、痛风、血清阴性脊柱关节病(反应性关节炎、银屑病关节炎和强直性脊柱炎)、其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。
骨关节炎
为一种退行性骨关节病,发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节,手指远端和近端指间关节可出现骨性膨大,血沉正常,RF阴性或低滴度阳性,X线显示关节边缘唇样增生或骨疣形成。
痛风
多见于中老年男性,好发部位为单侧第一跖趾关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节,急性发作时通常血尿酸水平增高。慢性痛风可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
银屑病关节炎
以手指或足趾远端关节受累为主,亦可出现关节畸形,但RF阴性,且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。
强直性脊柱炎
多见于青年男性,主要侵犯骶髂关节及脊柱。外周关节以下肢不对称关节炎为主,常有肌腱端炎,多数患者人类白细胞抗原(HLA)B27阳性,RF阴性,骶髂关节CT及脊柱正侧位片对诊断极有帮助。
其他结缔组织病
可有关节症状,且部分患者RF阳性,但其都有相应的特征性表现和自身抗体。对不典型的以单个或少关节起病的RA要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热相鉴别。
废除了晨僵、类风湿结节和对称性关节炎等诊断条件
晨僵是指关节及其周围僵硬感,是一种主观感觉,医师无法观察检测。类风湿结节是指在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节,其在欧美人群中发生率较高,在中国人群中少见。关节炎早期或非典型的RA可表现为非对称性。因此废除了上述条件,有利于早期诊断RA。
不再把“持续6周”作为必要条件
对于一些侵蚀性强的RA,在发病初期即可出现放射学骨破坏改变,尽管病程短于6周,RA诊断依然成立。
检测方法的选择
除了诊断标准,早期诊断选择何种方法更敏感也是目前研究的热点。
自身抗体检测
除前文介绍的RF和A-CCP外,抗角蛋白抗体(AKA)和抗核周因子抗体(APF)均有较高的特异性,但敏感性较低;葡萄糖6磷酸异构酶(GPI)的特异性和敏感性与RF相似。多种自身抗体相结合,有利于提高早期诊断率。
物理检查
以放射学和超声为主。磁共振成像(MRI)有望成为RA早期诊断的敏感检测手段,它可显示骨髓中水增强的信号,这种可逆性的改变称为骨髓水肿,其被认为是骨侵蚀发生的前奏;另外,MRI还可显示滑膜、关节积液、软骨、韧带、肌腱及腱鞘等病变,较常规X线更敏感。关节超声发现骨侵蚀破坏的敏感性介于X线和MRI之间,能很好地显示关节积液、关节滑膜、囊及腱鞘的厚度、滑膜表面的血流变化,多用于检查解剖简单的关节(如掌指关节、近端指间关节、肘关节和膝关节)病变。
目前,2010年ACR/EULAR分类标准是早期RA诊断的最好标准,但以单关节炎为首发症状的不典型病例易被误诊或漏诊。除了自身抗体、ESR和CRP等检测外,应尽早行MRI以求早期诊断。对可疑RA患者更要定期复查和密切随访。
(上海同济大学附属同济医院风湿免疫科 汤建平 黄 漾)
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