外科手术切除是早期肝细胞癌（简称肝癌）的主要根治方法。而对于中晚期肝癌，因癌细胞易播散或患者多合并严重肝硬化且一般情况差，其多已失去手术切除机会，但其中仍有小部分患者可耐受手术并可从中获益。

　　因肝癌多伴肝硬化及门静脉高压，故其分期较复杂，目前仍无完全公认的分期标准。世界很多肿瘤学组或肝癌专业诊疗机构都提出了不同的分期系统，现较常用的有TNM分期、巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期、日本分期、亚太分期和意大利分期等。理论上，肝癌分期须整合肿瘤特征、肝储备功能、门静脉高压程度及患者一般情况等因素，且采用的界值须循证医学证据证实。

　　总之，术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点。

术前评估

　　中晚期肝癌多为直径＞10 cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因仅在患者一般情况好且肝储备功能满意时才可考虑手术，故无论采用何种分期，只有小部分中晚期肝癌适于手术。

　　肝功能（Child-Pugh）评分及吲哚氰绿15分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能评估方法。BCLC学组还提倡使用肝静脉压力梯度（HVPG）评估门静脉高压程度。对于中晚期肝癌，一般Child-Pugh 为A级、HVPG＜12 mmHg且ICG15＜20%代表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上，再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积，余肝体积须占标准肝体积的40%以上，才可保证手术安全。

　　总之，从肝功能、肝硬化程度及余肝体积测定几方面充分评估中晚期肝癌的可切除性十分重要。

手术切除的疗效

　　可手术切除的中晚期肝癌患者术后生存率显著高于非手术或姑息治疗者。

　　有研究显示，单发肿瘤＞10 cm的肝癌患者手术切除后5年总生存率为16.7%~38.5%。而对于多发性肝癌，相关研究均显示，在满足手术条件下，肿瘤数目≤3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益；若肿瘤数目＞3个，即使已手术切除，其疗效也并不优于介入栓塞等非手术治疗。

　　肝癌伴门静脉癌栓是中晚期肝癌的常见表现。在这部分患者中，若肿瘤局限于半肝且预期术中癌栓可取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合介入栓塞及门静脉化疗，有临床研究报告，此方案治疗者5年生存率高达30%~40%。

　　在晚期肿瘤中，肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见，患者黄疸明显。须注意鉴别黄疸性质，对于癌栓形成的梗阻性黄疸，如能手术切除肿瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸，故黄疸不是手术的明显禁忌证。

改进手术技术

　　总体上，中晚期肝癌、尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且切除率低。

　　提高肿瘤可切除性的手段有：术前经肝动脉化疗栓塞可使部分患者的肿瘤缩小后再切除；门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝肥大后再切除，临床报告其副作用不多且较安全有效。

　　对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法，直接离断肝实质及肝内管道，最后再游离韧带并移除肿瘤。

　　对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，射频处理深部肿瘤。

　　对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。

　　对于肝静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。

　　对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。

防止术后转移复发

　　中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，这与术前可能已存在微小播散灶有关。一旦复发，往往无再切除机会，可局部介入栓塞治疗肝内复发灶，局部放疗治疗淋巴结、肺和骨等转移灶。索拉非尼全身靶向治疗能控制肿瘤并延长晚期肝癌患者生存期。但这些方法的总体效果均不理想。

　　关于预防转移复发的研究很多，但真正有效的措施并不多。对于高危复发者，临床研究证实，术后预防性介入栓塞治疗有效，能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示，干扰素可预防复发，但其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法。

　　近年，肿瘤生物学研究取得较大进展，一些与复发转移相关的分子标志物被发现，使针对这些分子的生物靶向治疗有良好前景。发展联合干预多靶点和多分子信号通路的靶向治疗，或可使肝癌转移复发的预防取得重大突破。

　　(作者：复旦大学附属中山医院 樊嘉 史颖弘)