病例介绍

　　现病史 患者男性，65岁，退休后体检发现血糖增高2年，于复兴医院接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及相关检查，诊断为2型188bet在线平台网址 。患者无口干、乏力、多食、多饮、多尿等不适，无体重减轻。每日主食量250~300 g，每日尿量1500 ~2000 ml，夜尿0~1次。目前口服降糖药物治疗，二甲双胍500 mg，每日3次，阿卡波糖50 mg，每日3次。自测空腹血糖9~10 mmol/L，餐后血糖8~8.5 mmol/L，为进一步调整血糖水平来我社区卫生服务中心就诊。

　　既往史及家族史 高血压病史5年，血压最高达160/95 mmHg，目前服用缬沙坦80 mg，每日1次，血压波动于120~130/70~80 mmHg之间。父母均已去世，死因不详，有2个妹妹，1个弟弟，弟弟患有188bet在线平台网址 ，配偶及子女均体健。

　　生活习惯 患者平时生活规律，无吸烟和饮酒嗜好。每日食盐摄入量为9～10 g，喜爱进食油炸食品，不喜爱运动，心态平和。

　　查体 身高176 cm，体重82 kg，体质指数（BMI）26.5 kg/m2，腰围90 cm，臀围102 cm，血压130/80 mmHg，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

　　辅助检查 空腹血糖9.6 mmol/L，餐后血糖7.9 mmol/L，血脂、肝肾功能均正常。尿微量白蛋白排泄率（UAER）10 μg/min（正常值0~20 μg/min）。糖化血红蛋白水平不详。心电图示窦性心律，大致正常。眼底检查：双眼视网膜动脉硬化Ⅱ度。

　　诊断 ① 2型188bet在线平台网址 ；② 高血压2级。

　　患者临床特点 老年男性，超重体型；患者饮食结构不合理，食盐超量，缺乏运动；餐后血糖控制好，空腹血糖增高，未发现188bet在线平台网址 相关微血管并发症；血压、血脂控制达标。

　　社区治疗方案

　　01

　　首先须明确患者空腹血糖升高的原因。

　　全科医生接诊时，需要仔细询问患者夜间是否出现心悸、出汗等低血糖表现，患者予以否认。嘱患者监测白天3餐前、3餐后、睡前、夜间1：00、3：00、5：00、7：00的血糖水平，绘制血糖曲线图。

　　根据患者血糖曲线图可以看出，患者白天餐前、餐后、睡前、血糖控制达标或基本达标， 而无夜间低血糖。其血糖值在凌晨3点后增高，考虑该患者空腹血糖增高原因为“黎明现象”。

　　02

　　明确空腹血糖升高原因后，对患者进行188bet在线平台网址 教育，以消除精神负担，改善睡眠质量。

　　03

　　饮食治疗

　　该患者体重超重，又喜爱进食油炸、高盐食物，因此要适度控制体重，建议每日总热量1700 kcal，其中55%~65%应来自碳水化合物，20%~30%来自脂肪和油（其中1/3应来自不饱和脂肪酸），蛋白质摄入量不多于总热量的15%，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品的摄入，少食多餐。由于患者合并高血压，食盐摄入量控制在每天6 g以下。除对患者本人进行饮食指导外，同时取得家属的支持。

　　04

　　运动治疗

　　告诉患者运动治疗可以改善胰岛素抵抗，降低体重，有利于血糖、血压的控制，减少药物用量。

　　① 首先对患者进行医学评估，分析运动的风险和益处，共同制定个体化的运动方案。② 运动类型选用有氧运动，运动形式有快走、骑自行车、跳舞、打太极拳等。由于患者一直缺乏运动，以静息生活方式为主，社区医生为其联系了辖区内一位太极拳运动爱好者，教授患者打太极拳，运动强度从低强度开始，使其身体感到舒服、不疲乏,且呼吸顺畅。③运动治疗采取循序渐进的原则，逐步增至中等强度运动，使其感到呼吸略有局促,但能够坚持一段时间。④ 运动持续时间：起始5~10分钟为宜，4周后可逐渐延长至30分钟的中等强度运动，每周至少运动4~5次。⑤ 运动应在餐后1小时进行，运动时注意避免外伤和足部保护，还应做好运动前的热身运动和运动后的整理运动。目前，患者对太极拳运动越来越感兴趣，还加入了社区太极拳俱乐部。

　　05

　　药物调整

　　在接受口服降糖药物治疗的基础上，患者在睡前注射中效胰岛素（6 U）以控制空腹高血糖。在保证每天总热量不变的情况下，嘱患者将晚餐中的一部分热量分给睡前加餐，例如睡前饮用1杯热牛奶，进食2~3片苏打饼干，同时加强血糖监测。

　　随访

　　该患者依从性好，能够按照医生建议接受饮食、运动和药物的综合治疗，并定期监测血糖、每月随诊。近半年患者体重已减轻6 kg，目前BMI 24.5 kg/m2。患者口服用药为二甲双胍（早500 mg，午500 mg，晚 500 mg），中效胰岛素（睡前 8 U，皮下注射）降血糖治疗，停用阿卡波糖。近日空腹血糖6.8 mmol/L，餐后血糖8 mmol/L，糖化血红蛋白为6.2%。

　　目前患者不仅血糖控制满意，而且在空腹血糖控制达标后，既往口服降糖药物种类比治疗前减少，患者治疗费用也有所降低。

　　病例分析

　　黎明现象是指188bet在线平台网址 患者在夜间血糖控制较平稳，在无低血糖的情况下，于黎明时（ 3：00~9：00 AM）因各种激素分泌不平衡所致的一种清晨高血糖状态。

　　可能的相关因素包括: ① 胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能进行性减退导致的胰岛素相对不足或缺乏；② 机体在午夜时对胰岛素的廓清率及需求量增加；③ 黎明时分泌的胰岛素拮抗激素增加，如生长激素、皮质醇、胰高血糖素及儿茶酚胺水平增高；④ 患者精神状态、黎明时觉醒、睡眠深度都可以导致黎明现象的产生。总之，黎明现象常易出现在188bet在线平台网址 患者中， 对清晨空腹血糖增高的患者应及时监测夜间血糖水平。

　　■专家点评

　　首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科副主任医师 杨光燃 ：针对188bet在线平台网址 患者空腹血糖高而餐后血糖控制尚可的现象，全科医生首先应分析和鉴别空腹高血糖升高的原因：① 首先排除夜间低血糖，仔细询问患者夜间有无低血糖症状、 睡前血糖水平等，如果有条件，应监测夜间血糖，由于188bet在线平台网址 神经病变等原因，部分188bet在线平台网址 患者的低血糖症状往往不典型，尤其是老年患者。② 如果患者无夜间低血糖，可考虑为黎明现象，根据患者的情况调整口服降糖药或中长效胰岛素的用法和用量，在治疗过程中还应注意药物选择和剂量的个体化。