2022年11月12日是第14个世界肺炎日。肺炎是我国5岁以下儿童死亡的主要原因，其中绝大部分为社区获得性肺炎(CAP)。对儿童CAP的早期诊断和治疗干预，可有效减少患儿病死率及后遗症。而在治疗方面，正确诊断及明确病原学是合理选用药物治疗的基础。

        主要病原谱

        儿童CAP主要与病毒、细菌、非典型微生物及混合感染有关，且年龄越小，越容易发生混合感染。

        病毒：呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前儿童CAP的常见病原，主要包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。近年来还有一些新发病毒感染的报道，如人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。

        细菌：常见的革兰氏阳性菌有肺炎链球菌(SP)、金黄色葡萄球菌(SA)、A群链球菌(GAS)等;常见革兰阴性细菌有流感嗜血杆菌(Hi)、卡他莫拉菌(MC)、大肠埃希菌(E.coli)、肺炎克雷伯菌(KP)、铜绿假单胞菌等。细菌感染中以肺炎链球菌(SP)最常见。

        非典型微生物：肺炎支原体(MP)是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原，但近年来在1～3岁婴幼儿亦可见;肺炎衣原体(CP)多见于学龄期和青少年;沙眼衣原体多见于6个月尤其是3个月以内的婴儿。

        病原体耐药状况

        细菌感染是导致儿童CAP的主要病原种类，抗菌药物在临床上有广泛应用，使得CAP的治愈率和病死率有明显改善，但同时也使得细菌耐药程度有提升。了解常见细菌耐药情况，对临床医生选用药物治疗儿童CAP有很大帮助。

        肺炎链球菌(SP)：对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，为90%以上，复方新诺明的耐药超过70%。

        金黄色葡萄球菌(SA)：对青霉素的耐药率高于90%。

        流感嗜血杆菌(Hi)：氨苄西林耐药率高达60%以上，对β-内酰胺类以外的抗菌药物如复方新诺明耐药率最高。

        大肠埃希菌(E.coli)和肺炎克雷伯菌(KP)：对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。

        针对致病病原体选药治疗

        面对儿童CAP患者应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原体，先及早进行经验性抗感染治疗，明确致病病原体后，再进行针对性治疗。

        1.流感病毒

        神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效，主要有以下几种：

        (1)奥司他韦(胶囊 / 颗粒)：年龄<1岁儿童推荐剂量为：0～8月龄按3.0 mg/kg给药，bid;9～11月龄按3.5 mg/kg给药，bid。年龄≥1岁儿童推荐剂量为：体重<15 kg者，30 mg bid;体重15～23 kg者，45 mg bid;体重23～40 kg者，60 mg bid;体重>40 kg者，75 mg bid。疗程5天，重症者可适当延长。

        (2)扎那米韦(吸入喷雾剂)：适用于成人及7岁以上青少年，用法为10 mg bid(需间隔12小时)。

        (3)帕拉米韦：30天内新生儿按6 mg/kg给药;31～90天婴儿8 mg/kg;91天～17岁儿童10 mg/kg，ivgtt qd。疗程1～5天，重症患者疗程可适当延长。

        2.肺炎链球菌(SP)

        青霉素敏感SP首选青霉素或阿莫西林;青霉素中介SP仍可以选用青霉素，但剂量需要加大，或阿莫西林、第1/2代头孢菌素;青霉素高耐药SP，或有肺大叶实变、坏死性肺炎、肺脓肿者首选头孢曲松、头孢噻肟。

        3.金黄色葡萄球菌(SA)

        MSSA首选苯唑西林或氯唑西林，CA-MRSA首选万古霉素。

        4.流感嗜血杆菌(Hi)

        首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦。

        5.肠杆菌科细菌

        大肠埃希菌首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦;产ESBLs菌轻、中度感染者首选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦;产AmpC酶细菌感染者可首选头孢吡肟。

        6.肺炎克雷伯杆菌(KP)

        首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦。

        7.肺炎支原体(MP)

        大环内酯类抗菌药物首选阿奇霉素;非大环内酯类抗菌药物中，四环素类、氟喹诺酮类药物对MP有强大抑菌活性与临床疗效。

        8.肺炎衣原体(CP)

        首选大环内酯类抗生素，包括第1代红霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。

        社区获得性肺炎(CAP)虽是儿童常见疾病之一，但不同病理类型、不同年龄段患儿的临床表现、影像学检查结果、病原学等存在一定差异，临床治疗过程中选用药物需综合考虑多方面因素，如患儿年龄、疾病严重程度、临床表现、病原学检查结果及病原耐药情况等。