风湿性多肌痛主要依据临床经验排除性诊断,老年人有不明原因发热、ESR和(或)CRP升高,伴有肩背四肢疼痛,活动障碍,在排除类风湿性关节炎、肌炎、肿瘤、感染等疾病后要考虑该诊断。
病例详情
患者女,66岁,退休。
主诉:
肩部、颈部及髋部肌肉疼痛、晨僵2月余。
现病史:
患者约2个月前晨间醒来出现双侧颈部、肩胛肌肉僵痛,上肢抬举稍有受限,2~3天后出现髋部肌肉僵痛,下蹲、上下楼梯无受限,未出现腕及指间关节疼痛和水肿,无乏力、肌肉红肿热,自服双氯芬酸后疼痛缓解。此后上述部位疼痛反复发作,服用双氯芬酸、外用活血止痛药后疼痛短时间内缓解,48小时内复发。10天前患者于外院检查心电图:心率65次/分,窦性心律,ST段改变,心肌酶指标正常,转至康复科就诊,考虑筋膜炎,予以康复、理疗后疼痛缓解不明显。为进一步诊治来诊。病程中患者无发热、乏力加重,无肌肉萎缩。
既往史:
否认高血压、 、冠心病、脑卒中、血脂异常等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病史。
个人史:
每天跳舞或跳操60分钟左右。饮食清淡,少盐少油。睡眠质量尚可,每天7小时左右。无烟酒嗜好。爱人患有高血压、脑梗塞,病情平稳。育有1子,体健。家庭合睦,无社会心理负担。
家族史:
父母已故,否认其他家族遗传病史。
体格检查:
体温36.1℃,脉搏70次/分,呼吸16次/分,血压104/68 mmHg。身高1.60 m,体重50 kg,体重指数(BMI)19.53 kg/m2,腰围74 cm,臀围90 cm。神清语利,口唇无紫绀,伸舌居中。双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿啰音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线处,心界不大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体无异常,肝颈静脉回流征阴性。头颈部动脉无怒张、波动增强或减弱且不伴有触痛;双下肢无水肿。颈部、肩胛肌肉、髋部肌肉无固定压痛点。
辅助检查:
血沉(ESR):74 mm/1h;类风湿因子(RF)<11.3 IU/mL;C-反应蛋白(CRP)55.99 mg/L;肿瘤标记物:AFP:1.62 ng/mL、CEA:2.29 ng/mL、CA19-9:19.89 U/mL、CA15-3:17.2 U/mL、CA125:14.3 U/mL。肩膝关节、髋关节B超未见滑膜炎。
病例特点:
女性,66岁,双侧肩部、颈部及髋部肌肉疼痛、晨僵2月余,实验室检查提示血沉≥40mm/1h、CRP升高、类风湿因子阴性、肿瘤标记物阴性。服用非甾体抗炎药效果不佳。
初步
诊断
01
肌痛
风湿性多肌痛?
巨细胞动脉炎?
类风湿性关节炎?
纤维肌痛综合征?
多发性肌炎?
诊断
思路
02
1. 风湿性多肌痛:风湿性多肌痛(PMR)好发于50岁以上的老年人。50岁以下发病少见,随年龄增长发病渐增多,女性较男性多2~2.5倍。国外报道PMR发病率为(20.4~53.7)/10万,70岁以上发病率高达112.2/10万。PMR病因不明,一般为良性过程,有家族聚集发病趋势。
PMR典型症状为颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛,严重者不能起床,上肢抬举受限,下肢不能抬举,不能下蹲,上下楼梯困难等,部分患者疼痛较剧以至不能翻身和深呼吸,肌痛多对称性分布,也可单侧或局限于某一肌群。可累及肢带肌肌腱附着部,也可出现腕及指间关节疼痛和水肿,甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。
辅助检查
①可有轻至中度正细胞正色素性贫血;②血沉显著增快(40 mm/1h,魏氏法);C-反应蛋白增高,且与病情活动性相平行;③肝酶可轻度升高,但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内;④血清白细胞介素(IL)-6水平升高;⑤肌电图和肌活检无炎性肌病的依据;⑥抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子通常均为阴性;⑦B超、磁共振成像(MRI)检查可发现肩膝或髋关节滑膜炎,MRI显示肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩最常见的损伤。
诊断标准
满足以下3条标准可以作出诊断:①发病年龄≥50岁。②两侧颈部、肩胛部及骨盆部肌痛晨僵。③ESR≥40 mm/1h或小剂量糖皮质激素有效。满足①和②,如ESR正常,则对小剂量糖皮质激素(泼尼松10~15 mg/d)治疗迅速反应可代替标准。
2. 巨细胞动脉炎(GCA):风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切,在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎:小剂量糖皮质激素治疗反应不佳;颞动脉怒张、波动增强或减弱并伴有触痛;伴有头皮痛、头痛或视觉异常等,均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。
3.类风湿关节炎:持续性对称性小关节炎为主要表现,常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀,但无持续性小关节滑膜炎,无关节破坏性病变和无类风湿结节,通常类风湿因子阴性。
4. 多发性肌炎:以进行性近端肌无力为主要表现,伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现,而风湿性多肌痛患者肌酶、肌电图和肌活检正常,肌痛甚于肌无力。
5.纤维肌痛综合征:该综合征躯体疼痛有固定对称的压痛点,如颈肌枕部附着点、斜方肌上缘中部、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘、第2肋骨与软骨交界处外侧上缘、肱骨外上髁下2 cm处、臀部外上象限臀肌皱褶处、大转子后2 cm处、膝关节内侧鹅状滑囊区等9处,共18个压痛点。肌力和关节正常,有睡眠障碍、紧张性头痛、激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、ESR正常、类风湿因子阴性、糖皮质激素治疗无效。
社区
处理
03转诊至上级医院风湿免疫科科完善抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)、磁共振等相关检查。
专科
处理
041. 复查ESR:77 mm/1h;RF<12.1 IU/mL;CRP60.2 mg/L;抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)阴性;人类白细胞抗原测定HLA-B27阴性。肌酶、关节磁共振未见异常。确诊为风湿性多肌痛。
2. 予以复方倍他米松注射液1 mL(二丙酸倍他米松5 mg:倍他米松磷酸酯二钠2 mg)肌注1次,当日肌痛缓解80%;予以甲泼尼龙12 mg/d口服,1周后复查ESR45 mm/1h。4周后甲泼尼龙开始逐渐减量至维持量4 mg/d。
社区
随访
05
1. 消除患者使用糖皮质激素的顾虑,遵循医嘱、合理用药、防止病情复发。建议糖皮质激素维持用药1~2年。
2. 该患者转回社区后完善骨代谢检查,25(OH)D:12.94 ng/mL,予以补充维生素D和钙片等对症治疗,嘱患者监测血沉、血压、血糖等指标。
体会
风湿性多肌痛主要依据临床经验排除性诊断,老年人有不明原因发热、ESR和(或)CRP升高,伴有肩背四肢疼痛,活动障碍,在排除类风湿性关节炎、肌炎、肿瘤、感染等疾病后要考虑该诊断。全科医生利用社区可及性资源,如ESR、CRP、肿瘤标记物、RF、关节B超可进行初步诊断和鉴别诊断。风湿性多肌痛经过适当治疗,病情可迅速控制、缓解或痊愈,也可迁延不愈或反复发作。随诊症状好转、ESR接近正常,糖皮质激素逐渐减量维持,减量过早、过快或停药过早,易导致病情复发。全科医生随诊风湿性多肌痛患者需要以人为中心,既要督促患者规律、足疗程服用糖皮质激素,也要对患者进行心理疏导,还要注意糖皮质激素的不良反应,如高血压、 、白内障、骨质疏松等。
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