基层应用沙库巴曲缬沙坦钠治疗心血管疾病的专家共识

        >> CGP发布

        本文来源：中国医师协会全科医师分会.沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识[J].中国全科医学，2021，24(23)：2885-2890，2897(点击查看原文):backhand_index_pointing_left:

        推荐理由

        沙库巴曲缬沙坦钠，又称诺欣妥:registered:(Entresto)，是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物，主要治疗心力衰竭和高血压类疾病。沙库巴曲缬沙坦钠具有多系统双靶点调节作用，如可降低脑啡肽活性，提升血浆B型利钠肽、心房钠尿肽含量。因其疗效确切且安全性良好，同时在急性心肌梗死及心律失常等心血管疾病中表现出潜在的治疗效果。

        虽然沙库巴曲缬沙坦钠疗效显著，但因其在我国上市时间不长，临床医生，特别是基层全科医生对该药的临床应用经验较少。中国医师协会全科医师分会组织专家结合相关指南和临床应用情况，制订《沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识》，促进全科医生合理用药、进一步提高心血管疾病基层管理效果、改善患者预后。

        一适用人群及治疗效果

        01、心力衰竭<<<<

        沙库巴曲缬沙坦钠可用于降低成年人慢性心衰患者的心血管死亡和心衰住院风险，包括：(1)既往使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗、收缩压>95 mm Hg、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、仍有症状的心衰患者，可用ARNI替代ACEI/ARB;(2)既往未使用ACEI/ARB、有沙库巴曲缬沙坦钠应用适应证、无禁忌证的射血分数降低的心衰(HFrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)患者，可优先使用ARNI。

        研究证实沙库巴曲缬沙坦钠可降低HFrEF患者的全因死亡率、心血管死亡率和心衰住院率，改善患者的生活质量和血清学指标，同时具有较高的安全性。沙库巴曲缬沙坦钠还可降低心衰合并急性前壁心肌梗死、心律失常患者的室性心律失常发生率。

        02、高血压<<<<

        沙库巴曲缬沙坦钠可用于原发性高血压病患者的降压治疗，尤其是老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心衰、高血压合并左心室肥厚、高血压合并慢性肾脏病(1~3期)和高血压合并肥胖的患者。

        临床研究显示，沙库巴曲缬沙坦钠具有较好的降压效果和安全性，还可提高高血压合并肥胖以及高血压合并肾功能不全患者外周胰岛素敏感性、增加腹部皮下脂肪组织脂质动员。

        二绝对禁忌症和相对禁忌症

        01、绝对禁忌症

        (1)对沙库巴曲或缬沙坦或任何辅料过敏;(2)血管性水肿病史;(3)双侧肾动脉重度狭窄;(4)患有顽固性低钠血症、高钾血症(>6 mmol/L);(5)重度肝功能损害(Child-Pugh C级)、胆汁性硬化和胆汁淤积;(6)妊娠期和哺乳期女性。

        02、相对禁忌症

        (1)血肌酐水平显著升高(≥221 μmol/L)或估算肾小球滤过率(eGFR)<30 ml·min-1·(1.73m2)-1;(2)血钾>5.4 mmol/L;(3)症状性低血压、收缩压≤95 mm Hg。

        三应用方法1药物规格与应用要点

        沙库巴曲缬沙坦钠共有三种规格：50 mg(含沙库巴曲24 mg和缬沙坦26 mg)、100 mg(含沙库巴曲49 mg和缬沙坦51 mg)和200 mg(含沙库巴曲97 mg和缬沙坦103 mg)，可与食物同服或空腹服用。应用时需从小剂量起始，根据患者血压、肾功能、血钾等情况每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。起始治疗和剂量调整后应监测患者血压、肾功能和血钾。

        2起始剂量

        心力衰竭：多数心衰患者可以100 mg/次、2次/d的剂量作为起始剂量，尤其是既往应用目标剂量ACEI/ARB的患者。既往未服用ACEI/ARB或既往服用低剂量ACEI/ARB、100 mm Hg≤收缩压<110 mm Hg、中度肝功能损害(Child-Pugh B级)、中度肾功能损害〔eGFR 30~60 ml·min-1·(1.73m2)-1〕、>75岁的心衰患者可以50mg/次、2次/d作为起始剂量。严重心衰、收缩压<100 mm Hg、衰弱(采用FRAIL量表或Fried衰弱综合征标准≥3条)的患者可以更小剂量起始(25mg/次、2次/d)。

        高血压：常规用量为200 mg，1次/d，难治性高血压患者根据病情可增至300~400 mg/d。高龄老年人，伴有HFrEF、合并慢性肾脏病(3~4期)的患者可从低剂量50~100 mg/d开始。如患者耐受，每2~4周将剂量加倍，以达到患者最适宜的剂量，实现血压控制以及耐受的平衡。

        四可能的不良反应及处理

        ● 低血压：积极寻找影响血压的原因并给予相应治疗。

        ● 高钾血症：可能需要减少沙库巴曲缬沙坦钠的剂量或暂时停用。

        ● 肾功能损害：应减少沙库巴曲缬沙坦钠剂量或暂时停用，寻找引起肾功能损害的原因并进行处理。

        ● 血管性水肿：应立即给予恰当的治疗并采取必要措施以确保患者气道通畅。

        ● 其他如超敏反应(包括皮疹、瘙痒和过敏反应)、咳嗽、头晕等。