长在皮肤上的神经系统疾病

        带状疱疹(HZ)是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒(VZV)经再激活引起的感染性皮肤病，有嗜神经和嗜皮肤的特性。带状疱疹除了皮肤损伤外，还伴有不同程度的神经痛。针对部分患者来讲，即便是皮疹消退，疼痛也会持续很长时间，即出现带状疱疹后遗神经疼痛(PHN)。

        带状疱疹有多痛?

        带状疱疹患者常见的受累部位是胸神经、颅神经，腰骶神经紧随其后。病程为2~3周，一般不会致命，但是带状疱疹神经痛「痛起来要人命」。

        带状疱疹常伴有难以忍受的疼痛，其性质多为自发性刀割样、闪电样、烧灼样或紧束样疼痛，轻触皮肤即可产生。持续的剧烈疼痛引起失眠和精神痛苦，严重影响生活质量。带状疱疹引起的疼痛一般分3个时期：急性期(1个月内)、亚急性期(2~3个月)和慢性期(超过3个月)。急性期一般称为带状疱疹性疼痛，慢性期也称带状疱疹后遗神经疼痛(PHN)。PHN目前仍是世界级的疼痛难题，有“不死的癌症”之称。

        带状疱疹不同时期，疼痛和治疗也不同。

        带状疱疹急性期疼痛：发病初期以治疗伤害感受性疼痛为主，后需逐步加强对神经病理性疼痛的治疗。

        带状疱疹后遗神经痛：属于神经病变，通常是皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛，皮损愈合后的疼痛以神经病理性疼痛为主。

        带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，限制皮损的扩散，缩短皮损连续时间，预防或减轻PHN及其它急性或慢性并发症。

        当患者确诊为带状疱疹后，应早期合理地应用药物治疗，按时、足量、足疗程应用抗病毒药物是基础。在最初72 h内开始抗病毒治疗最为有效。

        1.对因治疗药物：抗病毒药

        《带状疱疹中国专家共识(2018年)》中指出，抗病毒药物应在发疹后24～72 h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。

        常用的抗病毒药有核苷类抗病毒药。核苷类抗DNA病毒药能抑制DNA复制，对疱疹病毒与痘病毒均有作用。

        《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识(2021年)》中指出，欧洲指南推荐以下人群首先应用抗病毒治疗，即50岁以上发生于任何部位的带状疱疹者;头部和/或颈部带状疱疹者;任何部位的带状疱疹者并伴有下列症状：中重度ZAP、出血性或坏死性皮损、涉及1个以上的神经节段分布、异位水疱(指水痘-带状疱疹病毒通过血源性途径到达皮肤，引起神经节区域以外的部位出现水疱)、卫星状皮损或累及黏膜;免疫功能低下者;合并其他皮肤相关疾病(如特应性皮炎)者;长期使用糖皮质激素者。

        一般抗病毒疗程为7 d，若抗病毒治疗7 d后仍有新水疱出现，排除对抗病毒药物耐药后，可延长疗程至14 d。

        2.对症治疗药物：镇痛药和镇静药

        《带状疱疹中国专家共识》(2018 年)中指出：轻中度疼痛可以选用对乙酰氨基酚、曲马多;中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等。

        带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。需要注意的是，钙离子通道阻滞剂禁用于严重心衰者。研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7 d内使用能显著降低PHN发生率。

        3.营养神经药物：如维生素B1、维生素B6、甲钴胺等，口服或肌内注射。

        4.激素类：在急性带状疱疹发作早期合理地口服肾上腺皮质激素如泼尼松可抑制炎症过程，缩短病程，没有进行系统抗病毒治疗情况下不推荐单独使用，免疫力低下的患者不宜应用。

        5.免疫调节剂：因为带状疱疹都是发生在人体免疫力低下的时候，因此胸腺肽、匹多莫德、脾氨肽冻干粉等增强免疫功能的药物可酌情选用，以减轻症状，缩短病程。

        6.外用药

        局部疗法，以干燥、消炎为主，如疱疹未破时可外涂阿昔洛韦软膏;或炉甘石洗剂。若疱疹已破溃，可视情况以3%硼酸溶液湿敷，或新霉素软膏等外涂。

        总结：临床上针对带状疱疹有用药指征的患者应尽早系统使用抗病毒药，对于神经痛根据阶梯疗法合理选用镇痛镇静药，并可根据患者的病情轻重合理加用激素类药物、营养神经药物、免疫调节剂等，可辅以外用药，若患者水疱溃烂引发感染，必要时还会使用抗生素治疗。