一票制时代，要来临了吗?

近日，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》提到，综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索。这意味着医院将失去药品款项的支付权。

这些药品指的是“4+7”或联盟集中采购这类的通过仿制药质量和疗效一致性评价25个产品及2020年将按照国家统一部署，扩大国家组织集中采购和使用药品品种。

11月20日中国政府网发布的消息也提到，要扩大集中采购和使用药品品种范围，优先将原研药与仿制药价差较大的品种，及通过仿制药质量和疗效一致性评价的基本药物等纳入集中采购。

此会议通知也提到推进医保支付方式改革：原则上对同一通用名相同剂型和规格的原研药、通过一致性评价的仿制药等实行相同的支付标准。探索更加高效的药品货款支付办法。

针对上述政策，业界纷纷惊呼“一票制”将要来临。那么，“一票制”的时代真的来临了吗?

什么是一票制?

说起“一票制”那么首先要捋一捋“一票制”的概念。“一票制”是对应“两票制”的，什么是“两票制”呢?“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。

“两票制”政策源自于2017年1月，国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合下发的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》明确，综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，以期进一步降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

根据“两票制”定义，结合通知所言的医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，新政策有可能是“两票制”也可能是“一票制”——医保经办机构直接与药品生产结算货款是“一票制”，医保经办机构直接与药品流通企业结算货款是“两票制”。

因为药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医保经办机构再开一次发票。“两票制”归根到底是限制不必要的流通环节所增加的“成本”从而解决“药价”虚高的困境，然而实施“两票制”以来，不少药企发现在一些偏远的医疗机构，仅靠一级的流通企业并不能配送到位，一级流通企业不能配送到位的医疗机构药企往往只能选择放弃。

值得注意的是药品上市许可持有人的时代已经来临，药品上市许可持有人将要承担药品质量和营销全流通的管理责任。医保经办机构直接与药品上市许可持有人结算货款，在约定了整个药品终端价格后，药品上市许可持有人自行决定用多少级的流通企业由其自行选择。

在成本压力下，药品上市许可持有人必然会选择最优解决方法，而且为了完成配送的任务，药品上市许可持有人未必只选择一级流通企业。由此可见，此政策革的并不是“两票制”的命。笔者认为，其真正要解决的是回款难和药品滥用的问题。

对医院和药企的影响

一直以来，药品回款难是药企心中的痛。药企依赖于流通企业的回馈，流通企业的回款根据药企的实力分档次，通常六十天是一档，九十天又是一档，甚至有的地区半年为一档。流通企业负责去向医院催款，但是医院往往将款项挪后而优先选择发展固定资产，医院欠款一旦到达某个红线标准该医院就成了流通企业的黑名单，流通企业就会停止向该医院供货。

医院既是药品款项的结算方，又是药品处方的话事人，医院的权力过大非常容易造成权力寻租的腐败，结算方改为医保机构也许能一步到位解决目前药品过度使用，且药品企业垫资生产经营不善的困境。只是业界没有做好准备直接要一步到位和最大支付方要钱，而且也不知道如何和医保部门有效交道。

医保成为了结算方，意味着医保方对药品使用有审批权，医保方可以作为监管医院的第三方，那么药品的使用也会收到医保局的审核。

以25个仿制药带量采购的产品为例，根据2019年医保目录：

氯吡格雷，“限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。非急性期限二线用药。近期缺血性卒中，支付不超过21天”;

恩替卡韦，“限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据”;

替诺福韦二吡呋酯，“限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断”;

伊马替尼，“限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者;有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者;难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者;胃肠间质瘤患者”;

培美曲塞，“限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌;恶性胸膜间皮瘤“。

氟比洛芬酯，“限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛”。

这意味着上述药品的使用都需要符合医保限定标准，如果不符合，医生的绩效可能会受影响，患者购药也可能由医保转为自费。

医保方作为购买方以带量采购的量和药企谈判价格，如果带量采购的量不够，药企是不是可以要求医保方按订单付费，医保方是不是也可以追责报量的医院呢?

小结

一票制时代要来了吗?

不，医院结算药款的时代要终结了。

医保方作为最终“埋单”成为了药品采购最强势的力量崛起，医院的权力被压缩。如何拿到医保方的订单是药企最应该研究的——价格适中，质量好，疗效好和安全性高，有临床需求的药品才是医保方最想要的。