随着抗HER2药物的不断涌现及广泛应用，HER2阳性乳腺癌患者的预后改善显着，因此HER2阳性晚期乳腺癌患者也开始追求长期生存，期待“治愈”。特邀北京大学人民医院的王殊教授和复旦大学附属肿瘤医院的胡夕春教授，请两位教授畅聊新辅助治疗在乳腺癌治疗中的重要意义以及早期和晚期HER2阳性乳腺癌的整体治疗策略。两位教授均明确表示，随着新药不断出现，HER2阳性乳腺癌治愈极有前景。

我们对于乳腺癌的新辅助治疗的认识实际上经历了一个漫长的过程。新辅助治疗的最初目的非常简单，就是使那些由于分期太晚，无法进行根治性切除的患者，通过新辅助治疗缩小肿瘤、降低分期，使患者重新获得手术机会。随着保乳手术的发展和广泛开展，我们发现新辅助治疗可以将一部分不可保乳的患者降期为可保乳患者，从而提高了患者的生活质量，这使得新辅助治疗更加深入人心。随着新辅助治疗临床经验的丰富，学者们亦在探讨新辅助治疗作为一种全身治疗，与辅助治疗相比，可尽早杀灭微小转移灶，是否可以改善患者的整体预后呢?然而一系列针对新辅助治疗与辅助治疗的临床试验并未观察到新辅助治疗组的生存优势。因而在相当长一段时间内，进行新辅助治疗只有两个目的，即降期和保乳。

但近年越来越多的研究证实，新辅助治疗确实具有在线观察抗肿瘤药物敏感性的作用，最早进行此方面研究的是GeparTrio研究。这是一项根据疗效评价指导新辅助化疗方案的临床研究，结果提示药敏指导下的新辅助治疗的确能够为患者带来一定的生存获益。随着乳腺癌分子分型研究的深入，发现三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者的整体预后更差，对于这类亚型患者进行体内药敏指导后续治疗的意义可能更大，确实也有临床研究证实了这个想法。CREATE-X研究亚组分析显示，如果三阴性乳腺癌新辅助治疗没有达到pCR，后续进行卡培他滨强化治疗，远期生存与明显获益。KATHERINE研究显示新辅助抗HER2治疗如未达到pCR，后续T-DM1辅助治疗1年，较曲妥珠单抗3年iDFS率绝对获益达到11.3%(88.3% vs 77%;HR=0.50;95%CI 0.39~0.64)。这些令人振奋的结果的产生可以说都是通过新辅助治疗挑选了更有可能获益的高危患者而获得的。

因此我个人特别认同在新辅助治疗阶段，将pCR作为标志物挑选预后更差的患者给予更适宜的治疗。KATHERINE研究带给我们的不仅是新辅助抗HER2治疗未达pCR时给予T-DM1治疗有更多iDFS获益的惊艳结果，更重要的是带来一种理念上的思索，不仅只是分子标志物可用作预后评估，pCR同样具有很好的预后评价作用。

进行乳腺癌新辅助治疗的主要目的有三：一是将不能手术者转变为能够手术;二是使不能保乳者转变成能够保乳;三是评估药物敏感性。在既往的新辅助治疗研究中，单纯新辅助化疗的pCR率只有10%～15%，随着新药出现，尤其是HER2阳性乳腺癌，在新辅助治疗后的pCR率超过60%。新辅助治疗获得pCR不再是可遇而不可求的事情啦!另外，中国乳腺癌的新辅助治疗要追赶国际先进水平，不仅要求医生有赶超意识，有效的治疗药物也必不可少。通过新辅助治疗的筛选，前期疗效不满意的患者在辅助治疗阶段可进行强化治疗，从而使得每一个早期乳腺癌患者都能尽量获得治愈。

临床与病理结合，助力乳腺癌新辅助治疗疗效评估

乳腺癌新辅助治疗的疗效评估主要有两种方法，即临床评价和病理评价，病理评价更为客观。目前病理评价标准很多，总体而言，pCR的意义最大，可以说是临床实践中最被认可的与患者远期预后相关的评价指标，对新辅助后的系统治疗的指导意义也最大。KATHERINE研究证实了接受新辅助治疗未获得pCR的患者可以在后续强化治疗中获益。

由于新辅助治疗的患者无法在每个治疗周期结束后都进行穿刺病理检查，为了及时发现病情变化，临床评价在整体检测中显得更为便捷，也尤其重要。根据实体瘤疗效评价标准(RECIST)，建议在新辅助治疗前后进行超声、乳腺X线及乳腺增强磁共振检查，考虑到中国当前临床实践的可操作性，新辅助治疗期间，应当每2个疗程对原发灶和区域淋巴结进行影像学评价。目前我们中心正在进行影像学的深度学习，力求通过这种较传统影像学更优的方式，更好地契合临床评价与病理评价。

pCR是病理学上的完全缓解，需要病理科医生对新辅助化疗前的肿瘤病灶完整取材，以显微镜下未观察到活动的浸润性癌细胞为准。此外还有两种较为常用的分级方法，一为MP五级分类，5级相当于pCR;二为RCB四级分类，0级相当于pCR。除原发灶外，淋巴结里也不应见到任何肿瘤细胞，即为pCR。

HER2阳性乳腺癌治疗国内国外大不同

对于HER2阳性晚期乳腺癌，国际标准规范的一线治疗是曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类，二线使用T-DM1，三线应用卡培他滨+拉帕替尼。由于一些药物还未在国内上市，同时囿于经济原因，当前我国的一线、二线和三线治疗与国外存在一定差距。目前，国内一线标准是曲妥珠单抗+紫杉类，有的医生根据研究支持还会联合卡培他滨或吉西他滨;国内标准二线治疗是卡培他滨+拉帕替尼，曲妥珠单抗+更换化疗药物也是可选方案。

新辅助治疗未达pCR，但T-DM1亦可带来生存获益

KATHERINE研究是将曲妥珠单抗新辅助治疗后未达pCR的患者随机分为两组，辅助治疗时对照组继续使用曲妥珠单抗治疗1年，治疗组采用T-DM1治疗1年。结果显示，对于曲妥珠单抗新辅助治疗没有达到pCR的患者，辅助治疗升阶到T-DM1治疗，浸润性无疾病复发生存(iDFS)明显改善，复发转移风险减少约50%，进步明显。

新药带来新希望，HER2阳性乳腺癌治愈不再遥远

早期HER2阳性乳腺癌单纯使用化疗，有约50%的患者会在10年内复发，加用1年的曲妥珠单抗辅助治疗，10年内复发转移者可降低至25%～30%，而联合帕妥珠单抗则会进一步提高疗效。而通过新辅助治疗再续贯T-DM1辅助治疗能否进一步提高疗效还需更长时间的随访。对于晚期HER2阳性乳腺癌，CLEOPATRA研究显示，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗，中位总生存已达57个月，有些患者甚至已生存近10年，达到治愈定义的10年时间，因而CLEOPATRA研究中的部分患者同早期患者一样，都有走向治愈可能。

胡夕春，教授、主任医师、博士生导师，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任、临床试验机构常务副主任，ESMO乳腺癌Faculty Member，ABC5 panelist，中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会主委，上海市化疗质控中心主任，中国研究型医院学会乳腺专委会副主委，中国抗癌协会乳腺癌专委会常委兼秘书长，上海抗癌协会癌症康复和姑息治疗专委会主委，国家食品药品监督管理局审评中心审评专家，中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常务委员.

王殊，教授 、主任医师、博士生导师，北京大学人民医院乳腺中心 科主任，2006年美国M.D. Anderson肿瘤中心访问学者，2007年美国UMASS肿瘤中心博士后，中国医师协会乳腺疾病专业委员会常委兼秘书长，中国临床肿瘤学会(CSCO)执行委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCSG)委员，中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员，中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常委，中国老年肿瘤学会乳腺癌专业委员会常委，中华预防医学会乳腺学组委员，《中华乳腺病杂志》编委，《ANNALS OF ONCOLOGY》中文版乳腺专刊编委，降期、保乳、评估药敏，乳腺癌新辅助治疗获益良多.