摘要

提供有效的镇痛和充分的镇静是重症监护医学的普遍接受的目标。由于超短效的阿片类药物瑞芬太尼的快速、器官保护和代谢时间可预知等特性，使它对重症监护病房(ICU)中基于镇痛的镇静策略非常有用。

CC中的两项研究对这一假设进行了验证。Breen等人的研究表明，尽管瑞芬太尼的弱活性代谢物瑞芬太尼酸有蓄积，但是连续输注不会对肾功能衰竭的患者产生长期的临床影响。Muellejans等人报道了一项多中心试验，比较了在ICU患者中，以瑞芬太尼与芬太尼为基础的方案的比较。当使用这两种物质达到目标镇痛和镇静水平时，频繁的评估镇静水平并根据评估调整药物剂量，发现两者并没有大的差异。这些结果与其他研究结果均表明坚持镇痛基础上的镇静可能比药物选择本身更重要。

提供有效的镇痛和充分的镇静是重症监护病房(ICU)中普遍接受的目标。大多数重症患者，特别是那些机械通气的患者，都接受了各种镇痛药和镇静药治疗，这些药最初主要是在外科手术中短期用于麻醉的。最近的研究表明，长期使用这些药物可能引起显著的风险和不良反应。因此，我们必须清除，这些镇痛镇静药物的使用，必须经过与其他治疗所要求的一样严格的风险 - 效益评估。

许多重症患者，尤其是需要机械通气的患者都需要应用不同的镇痛镇静药物。在本期CC中，两项研究瑞芬太尼在ICU实施以镇痛为基础的镇静研究，进一步促进了我们对重症患者镇痛药和镇静剂的理解。

Breen及其同事研究了瑞芬太尼联合异丙酚持续输注达72小时，对ICU肾功能受损或正常患者的影响。他们发现瑞芬太尼输注在8,24,48和72小时的输注剂量有显著差异，但根据临床症状评估，镇静作用消退的时间并没有明显差别。这一研究表明瑞芬太尼由于其非特异性酯酶代谢清除，因此在临床上其清除率与肾功能无关。虽然代谢产物瑞芬太尼酸在肾功能衰竭患者中蓄积，但由于该代谢产物的作用大约是瑞芬太尼的1/4600 ，因此不会导致任何临床效果。 Breen及其同事的研究也支持这一假设，他们发现瑞芬太尼酸与肾功能不全患者镇痛和镇静作用消退的时间无关。尽管肾功能衰竭组的不良事件发生率更高，这可能与疾病的发病率高有关，但未发现与研究药物相关的不良事件的差异。瑞芬太尼在肾衰竭患者中与在肾功能正常的患者中一样安全。当瑞芬太尼用作主要药物时，一半患者不需要异丙酚。

这项有利于使用瑞芬太尼镇痛镇静方案的观察结果与Muellejans及其同事的研究结果一致，他们的双盲，多中心，随机对照组试验主要在研究瑞芬太尼与芬太尼在术后ICU患者中的镇痛镇静作用。

这项研究表明瑞芬太尼和芬太尼都可以使得患者在持续镇静状态下，保持90%以上的时间达到镇静水平在4级(镇静分级即患者处于镇静状态，容易唤醒并做指令性动作)。然而，瑞芬太尼组的变化明显更少，显示出瑞芬太尼有着更稳定和可预测的效果。

同样，基于镇痛的镇静方案使两组中约60-65%的患者都能够保持舒适而不需要补充异丙酚治疗，瑞芬太尼治疗组中所需的总异丙酚剂量更少。两组在快速从镇静状态恢复过来，并缩短拔管(约1小时)时间上没有任何明显差异。这令人惊讶。因为瑞芬太尼由于具有短效性被认为可以使患者更快地恢复，正如创伤和大手术患者所显示的那样。这一观察进一步支持了这样一种观点，即当有目的性的使用这些药物，镇静物质的药代动力学的明显差异可能不那么重要[7]。Muellejans及其同事报道的研究就是这种情况，因为研究方案设计了频繁的评估和再评估，以便严格的将SAS评分为4。由于其快速代谢的特点，瑞芬太尼停药后患者的疼痛比芬太尼组更常见。这表明再使用短效瑞芬太尼时，由于其药理作用的快速小腿，需要更严格的镇痛方案。

有明确证据表明，镇静镇痛的治疗方案在改善临床结果方面是有效的，主要是通过避免不必要的过量使用，长时间的机械通气及ICU驻留时间 。Brook和同事[9]报道，由护士执行的明确的有目的性的镇痛镇静方案，可以缩短急性呼吸衰竭患者的机械通气时间和ICU驻留时间及总住院日，同时减少相关气管切开术的发生。在这项调查中，患者的镇静目标为Ramsay评分3分(患者清醒，能听从指令) 。 Kress及其同事报道，机械通气患者每日中断镇静可能会减少许多与镇静剂相关的并发症，从而改善临床结果。这些研究人员发现每天接受评估的患者86%的ICU驻留时间中都能清醒并遵循指令，而对照组仅为9%。最有趣的是，每天评估的患者并没有任何后续负面的长期心理影响。此外，长期随访表明，在这些患者中，创伤后应激障碍不太明显且频率较低 。当应用基于咪达唑仑或基于异丙酚的镇静方案时，该方案同样有效且没有任何显着差异;当然药物之间明确的药代动力学差异是显而易见的，据报道，当比较不同药物，且没有目标导向的方案时，会导致临床差异。这说明制定严格和目标导向的流程，用于确定，评估和重新评估镇痛和镇静作用，可能比找到特定物质的灵丹妙药更为重要。

但是，当使用具有低剂量过量风险的短效物质如瑞芬太尼时，遵守这样的方案可能在常规临床工作中更容易。Breen及其同事和Muellejans及其同事提出的两项观察结果表明，即使发生肾功能衰竭，瑞芬太尼也可以安全地用于许多ICU患者。在实际的ICU条件下，瑞芬太尼使执行镇痛镇静方案更容易，从而导致临床预后的改善仍有待未来更大规模的研究。