医疗支出一路攀升、医保基金则入不敷出，这早已成为世界难题。

2018年，中国基本医疗保险基金总收入21090.11亿元，比上年增长17.62%;总支出17607.65亿元，同比增长22.08%。国家医疗保障局发布的数据显示，中国医保支出的增速远大于收入增速，医保控费势在必行。

国家医保局成立后，重拳频出。通过打击骗保、实施药品带量采购以降低药价、推动DRGs试点等多种措施，希望节省医保资金，缓解医保收支平衡压力。

与中国相比，美国的情况更不容乐观。美国政府卫生保健和社会保障监督局今年3月22日发布的最新报告显示，美国老年医保(Medicare)部分基金将在7年后入不敷出——即到2026年，部分覆盖65岁以上人群的医保基金将陷入“破产”境地。

报告给美国相关部门敲响了警钟，也提醒全球各地当局，医保控费的紧迫性。

在这样的境况下，美国医保管理机构CMS(医疗保险和医疗补助服务中心)将如何接招呢?

美社会保障金预计在16年后破产

老年医保(Medicare)和社会保险金(Social Security，俗称退休金)是美国人退休后的两大保障。

根据最新报告，Medicare中的医院保险信托基金(Hospital Insurance Trust Fund)到2026年也将入不敷出。该基金用于支付受益人的住院费用或出院后专业护理所需费用，到2026年仅能承担总支出的89%，缺口明显。

而美国的社会保障金也将在16年后，即2035年破产。

该报告指出，2018年，医院保险信托基金的开支超支16亿美元。医院保险信托基金不得不启用储备金以补足收支缺口。目前储备金已减少20亿美元，到2018年底时余额为2000亿美元。

导致医院保险信托基金收支缺口扩大的原因有两个方面。一方面，Part A(住院保险)开支小幅超出预估;另一方面住院保险信托基金的收入低于此前预估，薪资税(Payroll Tax)以及社会保障福利的税收收入都下降了。

美国老年医保(Medicare)主要通过政府征收薪资税来筹资，对纳税人的薪资收入按一定比例征收，由雇主和雇员各承担50%。这一方式同中国城镇职工医保基金的筹资方式相类似。

该最新报告还显示，在可预见的未来，Medicare的补充医疗保险基金可望保持资金充足。补充医疗保险基金主要是用于支付Medicare中Part B和Part D福利，比如门诊费用、居家保健以及处方药物开支等。

不过，Medicare的总支出增幅预计仍保持扩大态势。根据该报告，由于人口老龄化持续，Medicare的总支出占美国GDP的比重将由目前的3.7%攀升至2038的近6%。

咨询公司Numerof & Associates 的合伙人Michael Abrams表示，住院保险信托基金入不敷出的大趋势会对美国医院造成困扰。因为随着受Medicare保障的人口不断增长，Medicare的报销水平将会陷入停滞状态，甚至出现下降。

他说，在Medicare现行报销比例下，许多医院难以实现盈利。医院需要想办法如何在现行报销政策下有钱可赚。Michael Abrams补充说，一些医院也许会考虑参与按价值获取医保费用的项目，并摒弃当前这种按服务项目收费的医保模式。

按价值支付将取代按服务项目收费模式

随着卫生医疗支出压力不断增大，医保控费增效的需求日渐迫切，美国过去几十年来一直在探索应对之策，使之能在紧缩的钱袋子与医院的利益间，取得平衡。只有这样，才能更好发挥好医保支付方式的“指挥棒”作用。

有分析认为，按价值支付正在成为美国医保支付的大方向，大有取代按服务项目收费模式的趋势。所谓按价值支付，就是依据医疗服务的价值支付医保费用的激励性支付方式。对此，业内专家学者的观点基本一致。

或许是受到Medicare中医院保险基金“穿底”风险日益迫近的压力，美国卫生部(HHS)于今年4月宣布将推行基础医疗保健(Primary Care)五大新支付模式，被称为“CMS基础医疗保健倡议”。

美国卫生部部长Alex Azar表示，实施该倡议旨在对基础医疗保健进行变革提升，为整个医疗保健体系内的病患提供更好的价值。Alex Azar在新闻稿中说到：“多年来，政策制定者一直在谈论构建这样的美国医疗保健体系：聚焦于基础医疗保健，为价值付费，将病人置于中心位置。这些新的支付模式标志着，政策正在朝这一愿景迈出一大步。”

具体来说，实施CMS基础医疗保健倡议的目的，在于减轻医疗机构的管理负担，同时激励临床医生在病人身上花更多时间，并专注于预防性医疗。

预防性医疗相当于国人常说的“治未病”。从卫生经济学的角度看，“治未病”的健康收益远远高于“治已病”。

五种新的支付模式可分为两大类：基础医疗保健优先(Primary Care First)以及直接签约(Direct Contracting)。其中四种新支付模式计划2020年1月份开始实施。

“基础医疗保健优先”模式又细分为两个选项，适用于Primary Care小型诊所和一些大的医疗机构。CMS Medicare和Medicaid创新中心主任Adam Boehler表示，根据医疗服务提供方让病人“保持健康、无需住院”的能力和绩效，对其进行奖赏或惩罚。

直接签约模式适用于较大的医疗机构和医疗体系。该模式细分为三个选项，全责模式(Global)、专业模式(Professional)以及区域总责模式(Geographic)。在专业模式选项下，供方承担50%的风险，包括保费结余和保费损失。在全责模式选项下，供方承担完全风险。而在区域总责模式选项下，医疗系统或保险计划对特定区域内社区居民的全部基础医疗保健费用承担风险。

美国官员将上述新的支付模式描绘为对按服务项目收费模式的彻底颠覆。尽管新的支付模式是完全自愿参加的，但Alex Azar表示，CMS预测新的支付模式至少将会吸引约1100万Medicare受益人参与其中。

美国卫生部和CMS的官员反复强调新的支付模式将会促进基础医疗保健服务提供方的竞争，进而改善开支情况和服务质量。

美国医师协会主席Robert McLean将新的支付模式看作是政府对基础医疗保健进行更大投入的承诺。他表示，美国医师协会“很高兴CMS注意到医生们对基础医疗保健报酬过低、不受重视的忧虑”。

CMS官员表示，施行新的支付模式后，如果医生能有效地保持病人健康，目前年薪20万美元的医生可挣到30万美元年薪。

简而言之，美国推出新的支付模式，就是想通过风险共担，激励调动医生和医疗机构更重视基础医疗保健，更好发挥其“健康守门人”和“控费守门人”作用。如果这些支付创新模式实施后，基础医疗保健的作用得到更大发挥，参保人更健康、少住院，降低了医疗资源占用，Medicare住院保险基金“穿底”的风险或有所减轻。从本质上讲，也是将健康防护的关口前移，将人们挡在医院门外。

其实，国内一些地区也在进行医保支付模式改革创新，其着眼点和出发点，也是将医疗保健服务关口前移，更好地促进和保持参保人身心健康。比如，深圳市罗湖区推行医保费用总额预付制度，政府根据签约居民医保总额，预先付费，年终结算，盈亏都归医院集团。这一创新方法推动医患结为“利益共同体”，倒逼医生转变观念，维护好签约居民的健康，尽量减少重大疾病发生。

美国要不要实行全民医保?

随着2020年美国大选的临近，医改领域越来越成为各方争夺选民的重要战场，而相关话题在美国国内也越来越热，唇枪舌战正在渐次展开。围绕着美国医保何去何从，论辩的一个焦点是要不要推出单一付费方的全民医保(Medicare for All)。

美国是西方工业国家中唯一一个没有实行全民医保的国家，商业医保是美国医保的主体，因此医保支付方众多。根据2016年凯撒基金会数据，大概三分之一的美国人拥有政府提供的医保，主要包括以联邦政府针对65岁以上老人的老年医保(Medicare)和各州政府服务低收入人口的医疗补助(Medicaid)。多数美国人(去除无医保者)的医疗保险都是通过商业医保公司获得的。

众多有望参选2020年大选的民主党人以及国会两院一些民主党人，支持拥护全民医保。而特朗普政府高级别官员则利用Medicare部分资金将于7年内“穿底”进行反击。

卫生部长Alex Azar在声明中说：“不应妄图将Medicare扩张为一项普遍的权利，甚至覆盖工作年龄段的富裕美国人，我们需要兑现Medicare对老年人的医疗保障承诺。”

CMS主任Seema Verma称报告是“一针清醒剂。”她说：“将1.8亿美国人从商保覆盖中剥离出来，让他们加入Medicare并不能解决问题。”

Alex Azar和Seema Verma都曾表示过全民医保(Medicare for All)将会危害现有医保体系。全民医保就是将所有美国人纳入到Medicare的保障体系之中。

而美国即将推出的新的支付模式能否激励基础医疗保健更好发挥“健康守门人”、“控费守门人”的作用，实现医保控费增效的目的，进而避免Medicare坠落“财政悬崖”，有待检验。