指南推荐，ARNI类药物是扩心病优选

        扩张型心肌病是心力衰竭(心衰)的常见原因之一。2014年中国一项报道显示，767例扩心病患者随访52个月病死率为42.24%，给社会和家庭带来沉重负担。

        扩心病心衰病理生理机制主要包括交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)、NPS的激活。有没有一种药物，能够同时作用于扩心病心衰进展的多个环节，达到事半功倍的效果呢?全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠片)，或许能给这个问题一项答案。

        沙库巴曲缬沙坦钠片不仅可以作用于NPS，而且能够抑制RAAS，在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性。

        PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片可显著降低射血分数降低的心衰(HFrEF)患者心血管死亡风险20%(P<0.001)，降低心衰住院风险达21%(P<0.001)，改善心衰患者的症状和生活质量，抑制心室重构，降低心衰患者的全因死亡风险，进而改善预后。

        基于PARADIGM-HF研究结果，沙库巴曲缬沙坦钠片已得到《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》I类推荐。不仅能有效降低心血管死亡或住院风险，而且能显著改善心衰患者的症状和生活质量，沙库巴曲缬沙坦钠片将让扩心病心衰患者获益更多。

        真实病例见证ARNI替代ACEI疗效显著

        病例

        (本病例由西南医科大学附属中医医院江燕提供)

        ■ 病例介绍

        患者男，54岁，拟“反复心累气促10余年，复发加重30天”入院。

        现病史：

        患者于入院前10年无明显诱因出现心累、气促，劳累后加重，伴胸闷、气短、夜间高枕卧位，偶伴咳嗽，以干咳为主，双下肢凹陷性水肿，患者多次在当地门诊及社区医院住院治疗，诊断为“慢性心力衰竭、扩张型心肌病”，并给予药物治疗(具体不详)。以上症状反复发生，患者自觉症状好转后自行停药，症状加重时自行到诊所购买“利尿剂”(具体不详)进行处理。

        30天前患者无明显诱因出现上述症状加重，并伴有腹胀、夜间阵发性呼吸困难，遂至当地县级医院心内科住院治疗，经利尿、扩冠、强心、抗感染、控制心室率、抗凝等治疗，患者心衰症状无明显缓解，为求进一步治疗，遂至我院，急诊拟“心力衰竭”收入我科。

        患者神清，精神差，纳眠差，小便少，大便正常，自发病以来自觉体重增长明显，一月增长约6 kg。

        既往史：

        患者吸烟11年，平均20支/天，已戒8年;饮酒23年，平均白酒200 ml/天，已戒2年。

        一般情况：

        体温 ：36.3 ℃，血压：92/60 mmHg，脉搏：118 次/分，心率：23 次/分，呼吸：23 次/分。

        专科情况：

        双肺呼吸音清，可闻及双下肺湿罗音，未闻及哮鸣音。

        心前区无局限性隆起，心界扩大，心率118 次/分，心律齐，心尖部粗糙收缩期杂音，余各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

        腹部膨隆，全腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝于肋缘下2cm可触及，质软，脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，莫菲式征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阳性，阴囊水肿明显，双下肢重度凹陷性水肿。

        辅助检查：

        血常规示：白细胞(WBC) 9.5x109/L，中性粒细胞百分比(N%) 70.2%，红细胞(RBC) 5.0x1012/L，血红蛋白(HGB) 130 g/L，血小板(PLT)135x109/L。

        电解质肾功示：尿素 27.90 mmol/L，肌酐 128 μmol/L，尿酸 915 μmol/L，钠 127 mmol/L，氯 94 mmol/L。

        心肌酶谱检查示：肌钙蛋白 0.157 ng/ml。

        血气分析：PH 7.40，氧分压(PO2) 62 mmHg，二氧化碳分压(PCO2) 33 mmHg，血氧饱和度(SPO2) 90%。

        B型利钠肽(BNP)：3095 pg/ml。

        糖化血红蛋白、甲状腺功能未见异常。

        凝血功能检查：凝血酶原时间 87.6 s，凝血酶原百分比活动度 7%，凝血酶原时间国际标准化比值 11.19 ，活化部分凝血酶原时间 72.3 s，凝血酶时间测定 21.4 s。

        肝功能：总胆红素 95.5 μmol/L，直接胆红素 66.9 μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶 480 U/L，丙氨酸氨基转移酶 301 U/L。

        血脂：同型半胱氨酸 40.60 μmol/L。

        图1. 入院心电图检查结果：心房扑动(房室传导比例2:1)，不完全左束支阻滞，室性早搏，ST段改变。

        图2. 入院心脏超声检查及心功能检查结果

        ■ 初步诊断

        全心衰(HFrEF)

        心肌病，心界扩大、心房扑动、不完全性左束支传导阻滞、NYHA心功能Ⅲ级

        淤血性肝损伤

        凝血异常原因待诊

        肾功能异常

        腹腔积液

        高同型半胱氨酸血症

        ■诊疗经过

        初步治疗方案——

        (1)纠正电解质紊乱：纠正低钠低氯;

        (2)0.9%生理盐水(NS) 100 ml+呋塞米180 mg+多巴胺40 mg 6 ml/h微泵输入;

        (3)表1. 初始用药方案。

        表1. 初始用药方案

        调整治疗方案——

        1

        入院第5天

        表2. 调整用药方案

        调整原因：

        患者水肿情况缓解，利尿剂减量;服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)后出现不能耐受的干咳，故停用ACEI改为ARNI;

        患者心律仍为快速房扑，心累症状仍存在，但血压偏低(90/58 mmHg)，故将β受体阻滞剂减量，加用西地兰、地高辛控制心室率、强心。

        2

        入院第12天

        加用利尿合剂组液体持续泵入、米力农组液体持续泵入、床旁血液滤过治疗(CRRT)。

        调整原因：

        患者心累、气紧症状加重，双下肢重度水肿，不能平卧，无创心排检查提示心指数降低、容量负荷过重，在持续利尿合剂组微泵下患者24小时仍无小便，腹部彩超提示腹腔积液，膀胱内无残余尿。故加强强心治疗，控制入量、行床旁CRRT。

        3

        入院第14天

        加用重组人脑利钠肽微泵输入。

        调整原因：

        经超滤治疗后，患者水肿缓解，但心累、气紧症状缓解不明显，故加用重组人脑利钠肽。

        表2. 尿素氮/肌酐/电解质检查结果对比

        图3. BNP的趋势变化

        表3. 出入量-平衡状态-血压-心率检查结果对比

        ■ 治疗后评估

        图4. 患者入院/出院时下肢水肿情况对比

        2018年11月6日，患者临床症状缓解予以出院。

        表4. 出院治疗方案

        每隔2周门诊复查心脏彩超、BNP、肾功能、电解质、心电图。目前患者心累、胸闷、气紧症状明显缓解，日常生活能力恢复良好。

        ■ 病例讨论

        许顶立教授点评病例：

        1. 沙库巴曲缬沙坦钠片应用合理。对血压偏低的患者应从极小剂量(50mg bid)开始使用，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。患者由服用ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。

        2. 低钠血症主张采用托伐布坦口服。本例患者有房扑，应用洋地黄治疗减慢心室率是合理的，但一般不推荐采用西地兰静推和地高辛口服同时联用的方式;正性肌力药使用时一般也不推荐多巴胺和米力农同时静注。

        3. 《中国心力衰竭指南2018》指出：正性肌力药物(Ⅱb，C)适用于低血压(收缩压<90 mmHg)和/或组织器官低灌注的患者。急性心衰患者应用正性肌力药物注意事项：

        (1)血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用;

        (2)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗;

        (3)常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测;

        (4)血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用;

        (5)因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。

        点评专家

        许顶立教授

        许顶立，南方医科大学南方医院心血管内科教授、主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。担任中华医学会心血管病学分会委员兼代谢性心脏病学组副组长;中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼联络与国际交流工作委员会副主任委员;中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员;中国医师协会高血压专业委员会常务委员;中国老年医学学会常务理事等。获聘为《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心力衰竭和心肌病杂志》等杂志编委;《中华高血压杂志》、《内科急危重症杂志》常务编委;《心脏杂志》副主编。