河北医科大学第四医院重症医学科 朱桂军

背景

呋塞米是临床上最常用的利尿剂。它通过选择性地阻断髓袢升支粗段内膜中的Na + / K + / 2Cl-共转运蛋白来发挥其作用。为了到达作用部位，它首先通过有机阴离子转运蛋白被近端细胞摄取，然后分泌到腔空间，从那里被运输到远端小管。呋塞米排水大于排钠，导致低渗尿液的产生。对于接受袢利尿剂长期治疗的患者，利尿抵抗并不少见。此外，人们担心利尿剂使用可能与有害作用有关，包括急性肾损伤(AKI)。这导致临床医生对于有/无AKI的重症患者何时以及如何安全有效地使用呋塞米存在不确定性。在这里，我们讨论了关于呋塞米在重症患者中应用的十个常见谬见(图1)。

谬见#1 呋塞米导致AKI

不，不是的

呋塞米促进利尿，特别适用于液体超负荷的患者。然而，利尿剂可能导致AKI是一种常见的概念。事实上，很少有研究将利尿剂使用认为是AKI的危险因素。但是大多数报道没有区分AKI的不同病因，包括由于低血容量引起的AKI患者。在该患者群体中不恰当地使用利尿剂很可能有助于AKI的发展。然而，当液体超负荷患者适当使用时，呋塞米可能实际上解决了AKI，这可能是由于肾充血的消退和肾耗氧的减少。

谬见#2 呋塞米和液体联用可以预防高风险患者AKI。

可能不是

人们普遍认为，联合使用呋塞米和液体可以增加利尿，而不会引起低血容量。事实上在使用利尿剂和液体自动匹配水合系统一起用于预防造影剂相关的AKI(CA-AKI)。虽然一些作者发现CA-AKI发生率降低，但针对AKI患者的研究并未证实其对AKI进展有益。一般而言，液体应被视为血管内低血容量患者的治疗，利尿剂应为血管内高血容症患者预留使用。

谬见#3 呋塞米是AKI的禁忌

不，它不是

液体超负荷患者(包括AKI患者)可以使用呋塞米。但AKI可能需要更高的剂量，特别是在利尿剂抵抗风险较高的重症AKI。呋塞米还在高钾血症的治疗中发挥作用。最后，当评估肾小管功能和进展到更高阶段AKI(即呋塞米应激试验)时，呋塞米可用作AKI的诊断工具。

谬见#4 呋塞米可以启动肾脏功能。

不，情况并非如此。

呋塞米可能导致AKI患者出现明显的利尿。然而，这应被视为功能性肾小管细胞的象征，而不是呋塞米对肾功能的直接有益作用。重复剂量的呋塞米，特别是在高剂量和在无尿患者中，可能导致副作用，特别是耳毒性显着增加。在液体超负荷患者中，利尿剂无反应的患者，反复使用呋塞米没有作用。在这种情况下，应考虑体外液体去除的方法。

谬见#5 如果与白蛋白联用，呋塞米效果更好。

这取决于一些因素。

在血浆中，呋塞米是高度蛋白结合的，并且严重低白蛋白血症与呋塞米分泌到管腔受损有关。支持白蛋白和呋塞米联合使用的证据很少。在一项包括肝硬化和腹水患者的研究中，预混袢利尿剂和白蛋白(40毫克呋塞米和25克白蛋白)的给药没有增强尿钠排泄反应。相比之下，24例慢性肾脏病(CKD)和低白蛋白血症患者的随机对照交叉研究显示，使用呋塞米和白蛋白后尿量显着增加。然而，在24小时，不再有任何显着差异。包括10项研究的荟萃分析表明，在低白蛋白血症患者中共同使用呋塞米和白蛋白可以更好地控制体液平衡。血液蛋白水平正常患者的研究是不确定的，这表明对这些患者直接联合输注没有益处。

谬见#6呋塞米输注比呋塞米推注更有效。

不，不能。

几项随机对照试验(RCTs)和荟萃分析显示，与间歇性推注治疗相比，连续呋塞米输注更容易实现持续利尿，但没有证据表明有更好的结果，包括死亡率，住院时间，以及对肾功能或电解质紊乱的影响。

谬见#7 呋塞米可防止肾脏替代疗法(RRT)。

不，它不能。

呋塞米在导致液体超负荷的患者中具有诱导利尿的作用。如果利尿剂有反应，在开始RRT之前，使用呋塞米可能需要时间。一项荟萃分析报道，袢利尿剂的使用与RRT持续时间较短相关。但是，呋塞米对肾脏恢复没有直接影响。一项试验性试验(SPARK研究)比较了低剂量呋塞米与安慰剂对早期AKI患者的影响，发现AKI恶化率或RRT需求无差异。

谬见#8 呋塞米有助于无尿患者停止RRT。

不，不是的。

在接受RRT治疗的患者中，尿量增加是停止RRT的常见原因，并且经常使用利尿剂达到此目的。然而，没有证据表明利尿剂可有效改善肌酐清除率或诱导肾脏恢复。但是，应该指出的是，呋塞米还与更高的耳毒性发生率相关，这种风险在呋塞米积累风险增加的无尿患者中具有特别相关性。

谬见#9 AKI后呋塞米诱导的利尿意味着肾脏完全恢复。

不，不是的。

虽然呋塞米给药可能导致AKI患者尿量增加(UO)，但AKI后呋塞米诱导的利尿不应被视为完全和永久性肾功能恢复的标志。即使仅经历一次AKI发作并且恢复排泄功能的患者仍然存在CKD风险增加和死亡率增加的情况。

谬见#10如果血清肌酐增加，应停用呋塞米，表明肾功能恶化。

不，不一定。

许多急性心力衰竭患者在利尿剂治疗期间血清肌酐升高0.3 mg / dl或更高。然而，这不能自动被解释为与结果受损相关的真正肾功能恶化(WRF)。由于肌酐是以血清浓度来衡量的，因此血清肌酐的单独增加以及血细胞比容的增加可能仅仅是血管内容量减少和充血的有效减轻。重要的是，它也可能与更好的结果相关联。这个现象被称为伪WRF。在FACTT试验中观察到类似的效果，使用大量利尿剂的限制性液体治疗改善了机械通气脱机时间，但同时血清肌酐也增加了近0.3mg / dl。尽管如此，该组的RRT需求甚至更低。