上皮性肿瘤伴卵黄囊瘤(yolk sac tumor， YST)成 分多见于呼吸消化道及泌尿道，女性生殖系统罕见， 2016 年该类肿瘤被建议统一命名为体细胞肿瘤起源 的 YST(SDYST)。目前国内外文献共报道了 36 例卵 巢 SDYST(绝经前女性卵巢 YST 起源不明，未纳入该 分析)， 13 例子宫内膜 SDYST，尚无宫颈、阴道及外阴 SDYST 的报道。2010 年 11 月至 2017 年 12 月北京协 和医院共诊治女性生殖系统恶性肿瘤 13059 例，其中 2 例女性生殖系统 SDYST， 占0.015%。SDYST临床表 现主要为腹部包块、阴道不规则出血及子宫增大。该 类肿瘤侵袭性强，预后差， CA125 及甲胎蛋白(AFP) 等肿瘤标记物术前常升高，疾病得以控制时恢复正 常，疾病进展时再次升高。诊断主要依据组织学及免 疫组化。目前治疗多采取根治性手术及术后辅助治 疗。现结合我院诊治病例及文献报道对 SDYST 进行 描述，以增加临床认识。

1 临床资料

例 1， 28 岁，已婚，因“经期延长、经量增多 1+年，腹胀 1 个月”于 2010 年 11 月 9 日就诊于我院。外院超声提示大量 腹水，除外消化系统疾病后行诊断性刮宫，术后病理:(子宫 内膜、宫颈内膜)子宫内膜腺癌，伴腺体鳞化。2010 年 10 月 20 日曾于当地医院行“剖腹探查术+病灶活检术”，术中见大 网膜有一约 20cm×10cm×6cm 瘤结节，与横结肠粘连致密，盆腔腹膜弥漫粟粒样瘤结节。术后病理示:(腹膜、大网膜) 子宫内膜样腺癌伴卵黄囊样分化。术后第 7 天予 TAP 静脉 腹腔联合化疗 1 程(紫素 120mg+阿霉素 60mg 静脉化疗、顺 铂150mg 腹腔化疗)。入院查体:宫体如孕 8 周大，质软。经 阴道超声提示:子宫增大(6.5cm×6.9cm×4.6cm)，内膜明显 增厚 1.4cm，回声不均，内膜周边血流信号较丰富;双侧附件 区未见明显异常。肿瘤标记物 CA125 129U/ml(正常值≤ 35U/ml)， CA199 23U/ml(正常值≤34U/ml)， AFP 1522ng/ml (正常值≤20ng/ml)， β-HCG 518.9mIU/ml(正常值≤5mIU/ ml)。2010 年 12 月 8 日我院行“肿瘤细胞减灭术，完全切 净。子宫大小为 10cm×8cm×5cm，剖视子宫，宫腔内可见菜 花样肿物伴坏死，中等质地，大小 6cm×3cm×2.5cm，肿瘤切 面灰白色。术后病理:(子宫内膜)高-中分化子宫内膜样癌 伴卵黄囊瘤样分化， FIGO Ⅳ期，两种成分间可见明显转化 区，转移瘤的成分和原发病灶相同，而子宫肌层、宫颈、阑尾、 双附件及髂淋巴结均未见肿瘤转移。免疫组化:卵黄囊肿瘤 细胞过碘酸希夫反应(PAS)染色阳性;卵黄囊瘤成分 AFP 染色强阳性，而子宫内膜样腺癌成分为阴性;AE1/AE3 在子 宫内膜样腺癌和卵黄囊瘤两种成分均染色阳性;子宫内膜样 腺癌染色阳性:EMA、 CA125 和 CK7，证实其为上皮性肿瘤， 并且 p53(灶性+);ER、 PR 和 HCG 在两种肿瘤成分染色均 阴性。术后 2 天，血清 AFP 和 β-HCG 分别降至 166.4ng/ml、 13.7mIU/ml，而 CA125 降至正常。术后辅以 6 程 TC(紫杉 醇、卡铂)， AFP 在 TC 化疗 4 程后恢复正常，但 β-HCG 降而 复升，给予 EMA/EP(依托泊苷、甲氨蝶呤和放线菌素/依托 泊苷和顺铂)2 程、 PEB(顺铂、依托泊苷和博来霉素)2 程， β-HCG 仍波动于 5～ 20mIU/ml。考虑此现象为异常的垂体反 馈，停止化疗严密观察随访。3 个月后患者的血清 AFP 及 β-HCG 再次升高，予 2 疗程 FAVE 方案(氟脲苷、更生霉素、 依托泊苷和长春新碱)行姑息性化疗，血清 AFP 升至 311. 1ng/ml， β-HCG 升至 2716.5mIU/ml。给予奥沙利铂 200mg、 环磷酰胺 800mg 静脉化疗 1 程，患者放弃进一步治疗，失访。

例 2， 58 岁，绝经后女性，因“自触及下腹部包块 20+天， 伴大便困难、尿频”于 2017 年 3 月就诊于我院。超声提示: 子宫后方混合回声 13.5cm×9.0cm×10.7cm，壁及分隔上可探 及短条状血流信号，局部囊腔内可见不规则团块状中等回 声，范围约 6.1cm×5.1cm×5.0cm，未探及明显血流信号。肿 瘤标记物 AFP 219.7ng/ml， CA125、 CA199 及 CEA 均正常。 合并高血压、 、心肌梗死史。妇科查体:右附件区可扪 及直径约 15cm 囊实性包块，界清，活动度欠佳。2017 年 3 月于我院行“开腹探查+全面分期术”。术中见子宫及左附件萎缩，右卵巢肿瘤直径约 10cm，且与周围肠管、腹膜粘连 固定，余处探查未见转移灶。术后石蜡病理:(右附件)卵巢 透明细胞癌，伴卵黄囊瘤成分，可见两种成分的过渡区。免 疫组化:(蜡块 1)AFP(部分+)， SALL-4(+)， EMA(部分+)， CK7(部分+)， p53(-)， ER(-)， PR(-)， PAX-8(部分+)， P16 (部分+)， Vimentin(-)， WT-1(-)， CK20(局灶+)， Ki-67(index 约 55%)， OCT3/4(-)， Napsin A(-);(蜡块 2) SALL-4 (局部+)， CK7(+)， EMA(+)， Napsin A(-);(蜡块 3)AE1/ AE3(-)， Napsin A(-)。诊断:卵巢透明细胞癌伴卵黄囊瘤 Ic 期。术后经我院妇科肿瘤专业组讨论，给予 PEB(按周) 化疗 3 程，血清 AFP 在第 1 程化疗后恢复正常， CA125 及 CA199 在术前、术后化疗过程及随访中均正常。第 3 疗程 PEB 化疗后，患者发生急性心肌梗死、急性脑梗死而暂停化 疗，目前仍在继续随访中。无瘤生存期 9 个月。2 例患者的 临床特点及免疫组化特点见表 1、表 2。

2 讨 论

YST 多发生于女性和男性生殖道，尤其是性腺， 也可发生于性腺外区，最常见的是骶尾区、大脑、纵 膈和腹膜后[1-3]。在女性生殖道， YST 很少发生于卵 巢以外的组织，如子宫体、宫颈、阴道或外阴[4-6]，其 中阴道是性腺外 YTS 最常见的区域[7]，但阴道原发 YST 非常少见。上皮性肿瘤伴 YST 成分最常发生于 呼吸消化道及泌尿道。女性生殖道的苗勒氏管上皮 性肿瘤可发展为滋养细胞肿瘤或 YST，但较罕见，大 部分为腺癌伴 YST 成分同时伴/不伴绒癌、胚胎癌。 Mcnamee 等提议将这些上皮性肿瘤伴 YST 成分的叫 做“体细胞来源的 YST”，并且建议对不同部位发生 的此种肿瘤进行统一命名[8]。

2.1 女性生殖系统体细胞肿瘤起源的 YST 的发生机制

卵巢 YST 是原始生殖细胞沿卵黄囊方向分化 的结果，是儿童和青春期女性常见的卵巢恶性肿瘤 之一，多发生于 30 岁之前，少见于 40 岁以上女性， 发生于绝经后妇女罕见，且多伴发卵巢上皮性肿瘤[9]，或更罕见的没有可辨认的卵巢上皮性肿瘤前 体。对于绝经后女性卵巢 YST 的起源存在多种学 说，目前认为肿瘤化生是最佳理论，即体细胞癌获得 生殖细胞分化能力从而出现卵巢上皮性肿瘤伴 YST 成分[10]。性腺外原发生殖细胞肿瘤的发生机制存 有争议，文献报道中起源于子宫内膜样腺癌的卵巢 YST 支持性腺外 YST 可能起源于体细胞肿瘤，通过 异常分化而来。本文报道的 2 例患者组织学均可见 上皮性肿瘤及 YST 两种成分的过渡区，再次证实了 这类肿瘤中的 YST 成分来源于体细胞肿瘤的异常分化。

2.2 女性生殖系统体细胞肿瘤起源的 YST 的临床特点

卵巢 SDYST 的临床表现无特异性，多为阴道 不规则出血、腹部包块、腹痛、腹胀或子宫增大，但其 侵袭性较卵巢单纯 YST 更强，即使早期，预后也很 差。子宫内膜原发 YST 转移发生早，且易侵袭到周 围组织，转移途径为血液和淋巴系统。子宫内膜 SDYST 的临床表现尚不明确。本文报道的第 1 例患者为子宫内膜 SDYST，其血清学 AFP 及 CA125 术后 迅速下降，疾病进展时升高，表明两者可作为该肿瘤 对治疗反应性及监测肿瘤复发和进展的标记物。 HCG 虽升高，但未得到组织病理学证实。通过文献 复习，已报道多例 HCG 升高但无组织学证据的病 例，表明其确实存在滋养细胞分化。第 2 例患者术 前仅血清 AFP 升高，术后辅助化疗 1 程后即恢复正 常，且在化疗过程中及化疗后随访中未见升高，影像 学检查也未证实肿瘤复发迹象。一般情况下， SDYST 患者血清学检查多可发现 AFP 升高，可轻度 增高或高达上万，并且与组织学中 YST 成分含量相 关[11]。但值得注意的是，极少数患者的血清学 AFP 处于正常范围内，可能与肿瘤期别较早相关。血清 学 CA125 常升高，并且在术后或肿瘤得到控制时显 著下降，而在疾病进展或复发时显著升高，此点同 AFP。大量 AFP 抑制了 T 淋巴细胞和免疫球蛋白 IgA 与 IgG 的产生，机体免疫功能严重受损，可能促 使癌细胞生长加快、肿瘤复发和(或)转移，患者预后 不良。

2.3 女性生殖系统体细胞肿瘤起源的 YST 的诊断 及鉴别诊断

女性生殖系统 SDYST 罕见且诊断困 难，发生率较难确定。自 1987 年 Rutgers 等[12]报道 了第 1 例起源于卵巢子宫内膜样腺癌的 YST，此后 有多例报道。目前国内外共36 例卵巢 SDYST 报道， 其中 1 例上皮性肿瘤成分为良性上皮性肿瘤-黏液 性囊腺瘤[13]， 1 例为透明交界性肿瘤[8]。恶性上皮 性肿瘤成分中，卵巢子宫内膜样腺癌较常见，共 12 例，卵巢透明细胞癌 11 例。值得注意的是，文献报 道中有 17 例为绝经后女性卵巢单纯 YST，考虑其所 起源的上皮性肿瘤成分被 YST 的过度生长所完全取 代[11]。此外，共报道了 13 例子宫内膜 SDYST，其中 1 例为绝经前子宫内膜原发 YST 伴透明细胞癌[14]， 12 例为绝经后女性子宫内膜原发 YST 伴恶性上皮 性肿瘤(恶性苗勒氏管混合瘤 2 例[15-16]，子宫内膜 腺癌 1 例[17]，浆液性腺癌 2 例[18-19]，混合性上皮性 肿瘤 7 例[19-20])。目前尚无宫颈、阴道及外阴 SDYST 的报道。我院诊治的 2 例女性生殖道 SDYST 患者中，其原发部位分别为卵巢及子宫内膜。 当 YST 发生于性腺外部位，且发生在少见年龄 段，加之其组织学多样性及倾向于模仿体细胞肿瘤， 而使正确诊断极富有挑战[21]。其诊断主要根据组 织学及免疫组化，镜下可见上皮性肿瘤及 YST(疏松 网状结构、嗜酸性小体即 S-D 小体)两种组织成分的 典型组织学特点，但有时需与透明细胞癌、子宫内膜样腺癌等相鉴别。既往认为，免疫组化中 AFP 染色 阳性在 YST 的组织学诊断中很重要。但研究发现， 多种其它肿瘤也有此表现[22]，并且并非所有 YST 均 可表现为 AFP 阳性[23]。诊断 YST 的新标记物，如 GPC-3、 SALL-4 等对其组织学诊断也有帮助。CK7 和 EMA 是鉴别卵巢 YST 和子宫内膜样腺癌的重要 标记物， YST 中两者染色常为阴性，而在子宫内膜样 腺癌成分中常为阳性[8]。

2.4 女性生殖系统体细胞肿瘤起源的 YST 的治疗及预后

女性生殖系统 SDYST 极为罕见，目前尚无 标准治疗方案。由于 YST 的漏诊或误诊，治疗效果 不佳。目前治疗策略为初治时采取根治性手术切 除、术后辅助化疗，若初治时手术较困难，可先行新 辅助化疗。即使肿瘤初治时处于早期，由于 YST 成 分存在，需术后辅助治疗。卵巢原发 SDYST 患者初 始手术范围多采取肿瘤细胞减灭术或全面分期术， 但其化疗方案的选择使我们处于两难的境地。经长 期探索及临床经验积累，建议其初始化疗选择针对 恶性生殖细胞肿瘤的方案，然后添加以铂类为基础 的针对卵巢上皮癌的化疗方案[24]，如 PEB/PVB 方 案联合 TC 方案。从其转移及复发组织学角度考虑， 建议辅助治疗选择以铂类为基础的对卵巢上皮癌和 生殖细胞肿瘤均有效的化疗方案[8， 11]。 发生于子宫内膜、宫颈、阴道及外阴的 SDYST 患者，建议采用相应部位的肿瘤手术原则。由于女 性生殖系统卵巢外 SDYST 报道的病例极少甚至尚 无相关报道，其化疗方案尚不明确。需注意的是，对 于外阴 YST 的随访，血清学 AFP 并不是一个敏感的 肿瘤标记物[25]，其可能并不能帮助此疾病的诊断以 及在随访过程中监测肿瘤的复发，该点与卵巢 YST 不同[26]。此外，监测肿瘤治疗情况的较敏感的血清 学肿瘤标记物 AFP 在化疗期间常可达到正常，但是 这可能只反应了混合性肿瘤的一种成分的消退[27]。 卵巢 SDYST 侵袭性强，即使临床期别较早，预 后仍较差[11]，肿瘤前体子宫内膜腺癌的分化程度与 患者预后无关，而肿瘤分期及诊断时升高的肿瘤标 记物与患者预后有关[27]。YST 成分可在转移灶和 复发病灶中出现，相较于子宫内膜腺癌成分等肿瘤 前体，卵巢肿瘤的 YST 成分似乎是导致该罕见肿瘤 不良预后的主要原因[28]，近来，采取激进治疗的卵 巢 SDYST 的 I 期患者的预后有所改善。而生殖系统 其它部位发生的上皮性肿瘤起源的 YST 预后不详。

总之，女性生殖系统 SDYST 罕见，侵袭性强，需 尽早发现、正确诊断[29]。此外，尚需纳入更多病例以诊断、研究及随诊，以寻求最佳治疗方案，改善 其不良预后。

参考文献略。

原始出处：

钞晓培,谭先杰,马水清,向阳.女性生殖系统体细胞肿瘤起源的卵黄囊瘤2例报道并文献复习[J]. 现代妇产科进展,2018,27(06):452-455.