先来看一则病例：

        病例

        男性，76岁，阵发房颤3年，症状不明显，偶有心慌。晕厥发作一次，险些摔倒。

        房颤时心室率60次左右，Holter24小时总心跳6万次左右，一度及二度一型房室传导阻滞，时有2-3秒左右的长间歇。

        既往应用胺碘酮复律并维持窦律效果好，因心率下降到40次/分左右停用。肺部CT示轻度肺纤维化。

        问题来了，现在这位患者非常想将房颤转复为窦律。对于有这样诉求的高龄房颤患者，临床医生该如何选择治疗方案呢?

        在第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)上，来自北京301医院心血管内科的王玉堂教授在老年心脏病论坛做了精彩解答，小编整理后分享给各位读者~

        图1：王玉堂教授现场照片

        房颤的药物治疗，你确定做对了?

        王教授先对房颤患者总体的治疗策略进行了总结：

        心室率控制-基本措施：血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主

        节律控制-选择性措施：转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致(诱因已去除如缺血或甲功异常)

        抗栓治疗-必要措施：对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓

        基础疾病的控制。

        围绕上述几个方面，王教授分别进行了阐述。

        ▲ 不要过分强调胺碘酮的副作用

        据王教授介绍，药物治疗已经在我国应用了三四十年，遗憾的是，其效率并不是很高。以最常用的胺碘酮为例，众所周知，胺碘酮的副作用很多，如肺纤维化、甲状腺疾病、扭转室速等问题。

        但是，值得注意的是，如果患者服用胺碘酮未发生副作用，长期使用并非不可能，尤其当一些副作用是明显与药物剂量相关的。

        举个例子，在美国早期，服用胺碘酮的患者发生肺纤维化的人数很多，究其原因在于他们使用的剂量过大 。然而，现在国内的医生根本不可能让患者按照一天两片胺碘酮的剂量长期服用，因为担心药物剂量会过大，甚至有些医生会让患者减量至一天半片。

        其次，尽管伊布利特比胺碘酮转复窦率更快，胺碘酮无疑是维持窦性心律最有效的药物(见图2、3)。此外，胺碘酮对各种快速心律失常都有较好的治疗效果，尤其是在房颤合并心功能不全患者的复律药物选择中，胺碘酮更是首选药物。

        综上，王教授提醒道：“胺碘酮是一个很好的药物，临床应用中不要过分强调它的副作用。”

        图2：不同抗心律失常药物的转复房颤疗效

        图3：不同抗心律失常药物窦律维持疗效

        ▲ 胺碘酮，你真的用对了?

        胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。但是，在应用中应注意以下几点：

        1.胺碘酮静脉和口服使用的电生理作用是有所不同的：

        静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用(胺碘酮本身作用，主要分布于脂肪组织);

        口服使用负荷量后，以III类作用为主(代谢产物去乙基胺碘酮的作用，主要分布于心肌组织)。

        2.胺碘酮对器质性心脏病患者的心内安全性好，无负性肌力作用和极少的致心律失常作用。值得注意的是，在使用胺碘酮转复时方法和室率控制相同，但，转复需要的时间更长、剂量更大：

        静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min(不要快!);

        然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制或转复(转复需要1.2～1.8g/d)。

        3.胺碘酮负荷量在10g-20g，从时间上可分为快速负荷和缓慢负荷，两者的适用情况也不全相同：

        快速负荷：静脉负荷适用于急诊，每日不超过2.2克;静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。可在1周内完成负荷。

        缓慢负荷：适用于非急诊长期用药负荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。约在20天完成负荷。

        相比药物治疗，射频消融效果如何?

        目前房颤治疗常用的方法，除了药物治疗，还有射频消融。

        ▲ 射频消融优势有哪些?

        显著提高成功率：北京安贞医院一项前瞻性的真实世界研究结果显示，治疗后12个月时，与药物治疗相比，消融治疗可使阵发性和持续性房颤患者获得窦性心律的比例更高，治疗成功率更高，且具有显著性差异(p<0.0001)。

        图4：药物组和消融组成功率的比较

        显著提高患者生活质量：在阵发性房颤患者中，治疗后12个月时，消融组患者房颤对生活质量的影响评分( AFEQT)较基线时增加24.79，而药物治疗组则仅提高1.89。两组具有显著性差异(P<0.001);在持续性房颤患者中，治疗后12个月时消融组患者对AFEQT较基线时提高19.1，而药物治疗组则仅增加3.4，两组具有显著性差异(P<0.001)。

        图5：药物组和消融组生活质量的比较

        更具有成本效果(性价比)：射频消融治疗可以使患者获得更多的健康生命年，每获得一个健康生命年，射频消融相比药物所增加的成本逐年下降。此外，相比药物治疗，射频消融的患者依从性好，患者生活质量能在术后6个月得到显著提高，其性价比更高。

        图6：消融和药物治疗成本比较

        当然，射频消融仍存在各种问题，尚待解决。

        一方面在于房颤患者众多，全部消融并不现实。据王教授介绍，尽管房颤消融术现在开展得如火如荼，但是，一年下来，行房颤射频消融术的患者最多5万例，然而，目前我国的房颤患者却有一千多万。换句话说，哪怕做房颤消融的医生昼夜不歇、24小时无休地做消融，也不可能全都做完。

        王教授表示，实际上，消融医生数量、水平不够恰恰是我国现今消融术开展面临的最普遍的现状。

        而更为重要的是，如何保证房颤患者消融后的效果?自从2005年波士顿房颤会议上，将肺静脉隔离作为房颤消融的基石，但是这带来一个问题，即尚未有一个确切的标准以评估肺静脉隔离是否成功。这意味着，临床医生无法准确预估房颤消融是否会复发。这是房颤消融必须直面的几个现实问题。

        最后，还必须考虑到房颤消融引起的并发症——肺静脉狭窄和左房-食管瘘。尤其是左房-食管瘘，是最凶险、致命性的并发症，最早国际上报道的24例患者全部死亡。若一旦发生食管瘘，心脏急诊手术是唯一选择。

        总之，房颤还是要遵循个体化治疗原则。临床上是选择药物转复，还是电转复，还是应该根据患者自身实际情况决定。

        图7：两种方法如何选择