病例简介

患者男，63岁。

主诉：头痛2月余，记忆力减退10余天。

现病史：2月余前患者无明显诱因出现头痛，间断发作性胀痛，伴视物模糊，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无肢体抽搐，就诊当地医院，对症治疗，效果欠佳。

10余天出现记忆力减退，未治疗。

4天前就诊于当地人民医院，行头颅MRI结果“1.左颞叶占位性病变;2.双额叶白质脱髓鞘;空泡蝶鞍;3.双筛窦炎”。

现为进一步诊治来我院，以“颅内占位性病变”收入我科。

发病后患者神志清楚，饮食较差，大、小便正常。

手术：可见颞叶前下方部分肿瘤突破皮层，与硬膜粘连紧密，肿瘤呈红色，周围脑组织发黄，质软，血供丰富，与周围脑组织无明显边界，颞叶前6cm侧裂下方侧脑室颞角外侧完全切除，后方残留肿瘤以颞上沟为界，侧脑室外侧亦部分切除，侧脑室颞角完全开放。

彻底止血，查无活动性出血，用止血纱布及明胶海绵覆盖瘤腔，清点棉片及器械无误，瘤腔放置引流管，可吸收缝线间断缝合硬脑膜，骨瓣复位并用3枚钛板6枚钛钉固定，皮下置橡皮引流管一根，逐层间断缝合肌肉、帽状腱膜、皮肤，无菌纱布包扎。

手术顺利，术中出血约800ml，输AB型血阳性冰冻血浆、去白细胞悬浮红细胞600ml、4u。术中麻醉满意。

术毕患者 T：36.7℃ P：88次/分无自主呼吸，球囊辅助呼吸R：12次/分 Bp：128/78 mmHg，未清醒，带气管插管，安返NSICU。

术后大体标本：灰白组织5*5*2CM。

病理结果：(左颞叶肿瘤组织)胶质母细胞瘤。

免疫组化结果显示：CD34(血管+)，EMA(灶+)，GFAP(+)，IDH1(R132H)(-)，Ki-67(+60-80%)，Oligo2(灶+)，S-100(+)，Vimentin(+)。

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胶质母细胞瘤

又称多形性胶质母细胞瘤，恶性程度最高，可继发于弥漫性星形细胞瘤，也可为原发(更常见)。原发的好发于老年人(平均55岁)，临床病史短，常小于3个月。常见扩散途径是通过胼胝体、内囊、穹窿、前联合及视放射直接蔓延。亚型为巨细胞胶质母和胶质肉瘤。

占星形细胞瘤的60-75%，约80%大于50岁，好发于大脑半球皮质下白质区，发病率依次为颞叶、顶叶、额叶和枕叶。常浸润临近皮质或通过胼胝体侵犯对称大脑半球。

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影像学表现

CT平扫主要显示肿瘤呈低密度为主或等密度为主的低等混合密度病灶，CT平扫常难以区分水肿区与肿瘤的边界，病灶较大时，形态以不规则多见，少数呈圆形或椭圆形，边缘不整，轮廓不清。100%伴有瘤周水肿，多为中重度。肿瘤区出血不少见，显示局限性片状高密度区。肿瘤通过跨中线结构侵及两侧大脑半球时，可形成所谓蝴蝶状生长，较为典型。该肿瘤的占位效应较为明显，其严重程度与肿瘤的大小、水肿范围及肿瘤的部位有关。增强扫描病灶显示实质部分常明显强化，占96.5%，强化形式表现为花圈状或环状占83.9%。

MRI平扫常为混杂信号，常伴出血、囊变。MRI增强呈不规则厚壁花环样强化，肿瘤血管生成明显。DWI以高信号为主。MRS NAA峰下降，Cho峰升高。胶质肉瘤常位于脑表面，当富含肉瘤成分时，MRI表现与脑膜瘤相似，以胶质成分为主时，MRI表现与胶质母细胞瘤相似。

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鉴别诊断

绝大多数胶质母细胞瘤具有典型的CT和MRI表现，CT平扫表现为边界不清、形态不规则的低等混合密度病灶，瘤周水肿为中重度，增强扫描后多为不均匀强化;T1WI多为低等混合信号，T2WI多为不均匀性高信号，增强扫描多见不均匀明显强化，常呈不规则厚壁花环样强化，肿瘤内常见坏死、囊变及出血。

胶质母细胞瘤发生于后颅窝时，应与血管母细胞瘤相鉴别。后者好发于小脑半球，瘤周水肿轻，增强后典型者呈大囊小结节样强化，瘤周可见粗大血管引入为其特征性表现。

还应与转移性肿瘤相鉴别。后者发病年龄较大，起病急，病灶大多较小，瘤周水肿显著，增强后病灶多呈环状或结节状强化，临床上原发肿瘤史可提供线索。

胶质母细胞瘤弥漫性侵犯大脑半球未形成明确肿块时应与肿瘤样脑炎相鉴别。后者是脑部炎症性病变的一种特殊类型，以脑内单发炎性肿块为主，其CT与MRI特征为：1.病变好发于额顶灰白质交界区，边界不清;2.CT呈低密度，MRI表现T1WI为低信号，T2WI为高信号，增强后可见结节状、斑片状或沿血管壁袖套样强化。3.病变周围水肿范围但占位效应与之不成比例;4.抗感染治疗或适当应用激素后短期病灶缩小。