随着我国逐步步入老龄化社会，老年患者进行手术治疗的情况变得更为普遍。但由于老年患者身体条件与疾病情况等因素限制，如何能够降低围手术期风险、有效控制围手术期疼痛、减少并发症与不良反应等都是当前面临的实际问题，需要重点予以关注。本文整理2例老年患者的临床手术治疗实例，以期提高广大读者对于老年患者围手术期镇痛治疗的关注并为临床实践提供思路和依据，为老年患者提供更好的康复治疗方案。

肝肿瘤切除及腹腔血肿清除术之围术期疼痛管理

海军军医大学附属东方肝胆医院 陈前波

病例介绍

病历摘要

患者女性，67岁，因“右上腹痛2天”入院。2天前无明显诱因出现下腹部疼痛，程度剧烈，不能忍受，入我院治疗。门诊核磁共振(MRI)显示肝右前叶肝癌破裂可能，予以止血、保肝对症处理，入院时生命体征稳定。化验检查示血红蛋白107 g/L;正常心电图。

患者既往高血压病史20余年，自诉控制尚可; 病史4年，胰岛素治疗。乙肝病史15年，服用阿德福韦抗病毒治疗;自诉行“肝癌介入治疗2次”。

临床诊断为肝癌伴破裂出血。拟行右肝肿瘤切除+右肝子灶切除+腹腔血肿清除术。麻醉风险评估：有高血压病史，腹腔出血，血色素偏低，腹腔再出血风险。拟实行全身麻醉。

麻醉情况

诱导：开通静脉通路，给予盐酸右美托咪定1 μg/kg负荷剂量，10分钟泵注完毕;帕瑞昔布钠40 mg;丙泊酚TCI靶控滴定麻醉深度至D0~D2;羟考酮20mg，苯磺酸顺阿曲库铵15 mg;3分钟后置入喉罩。

麻醉维持：给予右美托咪定0.5 μg/kg·小时，丙泊酚2.5~3.0 μg/ml，瑞芬太尼0.5μg/kg·分钟，顺阿曲库铵10 mg/h泵注。切皮前给予羟考酮5 mg。手术即将结束，进行腹腔冲洗时，停止输注右美托咪定及瑞芬太尼，予以羟考酮5 mg。关腹时逐渐降低丙泊酚靶控剂量，接入患者自控静脉镇痛(PCIA)泵。患者恢复自主呼吸后，安静无燥动，带喉罩入术后恢复室。PCIA配方为盐酸羟考酮50 mg，生理盐水稀释至100 ml。镇痛泵参数设定为无背景剂量，单次注射(bolus)剂量2 ml，锁定时间10分钟。

术后疼痛随访显示患者术后疼痛评分均在3分以下，48小时未追加使用其他镇痛药物，无恶心、呕吐嗜睡等不良反应。

病例小结

本例患者为老年女性患者，既往高血压病史，原发性肝癌破裂出血2天入院，由于患者术前腹痛刺激导致心率快，血压升高，术前予以负荷剂量右美托咪定，可减少诱导时丙泊酚用量，利于麻醉诱导及术中循环的稳定。

在疼痛管理方面，诱导期给予帕瑞昔布钠可以抑制腹腔积血导致的炎性疼痛。另外，患者原发性肝癌破裂出血导致腹腔、盆腔积血，可出现腹膜刺激征引起内脏痛的出现，肝包膜破裂同样可导致内脏痛的发生。鉴于盐酸羟考酮注射液为μ受体和κ受体双重激动剂，μ受体激动作用与经典阿片类药物相当，可以有效抑制腹部手术切口创伤导致的躯体痛;而κ受体激动作用会减轻手术牵拉或腹腔炎症引起的内脏痛，因此于切皮前、手术结束前以及在术后采用羟考酮联合非甾体类镇痛药，可有效减轻内脏痛及切口痛的发生，实现围术期疼痛的全面管理。

胸腔镜肺楔形切除术围术期疼痛管理

北京大学人民医院 张冉

病例介绍

病历摘要

患者男性，78岁，因“左肺上叶结节2月余”入院。高血压5年，慢性阻塞性肺疾病(COPD)16余年。实验室检查未见明显异常。辅助检查各项检查如下。肺功能示：一秒用力呼气容积(FEV1)为1.26 L，FEV1/用力肺活量(FVC)为75.2%，气道阻力高。胸部CT检查示：左肺上叶尖后段类圆形软组织密度结节影，大小约为1.2×1.5 cm，考虑良性;左肺上叶舌段小结节，考虑良性;右肺中叶支气管扩张;右肺中叶及下叶陈旧病灶。心电图示：大致正常心电图。临床诊断为肺占位;支气管扩张;高血压。拟行胸腔镜肺楔形切除术。

麻醉情况

开通左上肢静脉，给予咪达唑仑2 mg，右侧桡动脉穿刺置管。术前行超声引导下左侧T4及T6椎旁阻滞，0.5%罗哌卡因15 ml+地塞米松2.5 mg/每节段。

诱导：依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，意识消失后置入37F双腔气管插管(可视)。

麻醉维持：丙泊酚持续泵入4~8 mg/kg·小时，瑞芬太尼0.15 μg/kg·分钟，右美托咪定0.4μg/kg·小时，维持脑电双频指数BIS在40~60。

手术顺利，手术时间43分钟，术中血压平稳，术毕前30分钟给予氟比洛芬酯100 mg。

术毕连接静脉镇痛泵(电子泵+机械泵)。电子泵配方为羟考酮0.4 mg/ml，无背景量，单次2.5 ml，间隔5分钟，限量20ml/小时;机械泵配方为氟比洛芬酯4 mg/ml，2 ml/小时持续泵入。术后5分钟肌力恢复，给予肌松拮抗后顺利脱机拔管。术后疼痛随访情况见表。

表1 患者麻醉期间血流动力学指标和熵指数

术后6小时下床活动，24小时拔除尿管，48小时停用，连接静脉自控镇痛(PCIA)。术后第2天拔除胸引管，第3天出院。术后羟考酮总用量为18 mg。

病例小结

患者老年男性，COPD病史。此类患者镇痛治疗尤为关键，疼痛阻碍患者有效排痰，增加术后肺部并发症的发生率、延长住院时间。椎旁神经阻滞能够提供良好的镇痛，其效果与硬膜外镇痛相当，而且超声引导下椎旁神经阻滞的成功率高于硬膜外，并发症的风险明显低于硬膜外。

恶心呕吐是影响术后康复的重要因素之一，其发生与阿片类药物有关。本例患者术前行椎旁神经阻滞后，切口及肋间等通过脊髓背根传导的伤害性刺激被阻断，因此大幅减少了围术期阿片类药物用量，因此术后恶心呕吐发生率大幅减少。但是阻断背根神经的伤害性刺激传导无法阻断由迷走神经传导的内脏痛，而椎旁神经阻滞一般持续时间为8小时~20小时，综上因素采用了术后以μ、κ受体双激动的羟考酮，同时应用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)以减少炎性反应引起的疼痛。持续泵入NSAIDs药物的原因为患者口服药物依从性差，而病房给予会增加护士的工作量。经上述处理，患者术后恢复迅速，无镇痛相关并发症。