一、常规鼻中隔偏曲矫正术

1、术前准备

体位：仰卧位或半坐位。颌面部及前鼻孔75%乙醇清洁消毒。

麻醉：可选择局部麻醉或全身麻醉。选择依据患者情况及病变的程度和范围。

2、手术方法

(1)粘骨膜切开：根据生物动力学原则及与鼻窦炎相关性选择鼻中隔粘骨膜切口的侧别。常规切口同Killian方法。若打算直接剥离对侧鼻中隔粘骨膜，可在切口前或后1～2mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧粘骨膜下。

应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势，切口有较大灵活性。针对单纯鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正手术，即仅需在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，对侧粘骨膜保留完整，达到矫正鼻中隔局部异常(偏曲)的目的。

(2)剥离：用钝性鼻中隔剥离子在粘骨膜下，剥离子面与中隔面平行，略向外侧用力，将粘骨膜与鼻中隔骨性支架分离，同时可起到暴露手术视野的作用。对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张。鼻底骨-软骨交界处常有粘骨膜皱褶，应在鼻内镜直视下，用小球刀切开。剥离范围视偏曲程度和范围而定，以利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。

(3)软骨切开及对侧粘骨膜剥离：在切口前或后1-2mm切口软骨至对侧粘骨膜下，以上述原则剥离对侧粘骨膜。

(4)鼻中隔骨性支架的处理：

软骨部的处理：用轮转刀或剥离子切除方形软骨。小儿及青少年的软骨必要时按照生物动力学原则在软骨四面长轴方向做划痕和修整后回植入鼻中隔粘骨膜之间。

骨部处理：筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大，尤其是有鼻嵴时。若沿鼻底凿除鼻嵴，极易导致较明显的出血，此时可用平凿将两侧膨大的骨性嵴突铲平，矫正效果好，避免可能的出血。

以上操作完成后，复位鼻中隔黏膜，观察矫正效果。注意以下两点：1、鼻中隔前上部(与鼻背和筛骨垂直板延续的鼻顶)是否彻底矫正;2、中鼻甲前端是否充分暴露。这常是鼻中隔矫正效果不佳的主要原因。以往切口不需要缝合，在鼻腔填塞时;注意将黏膜切口整齐对位。但是目前主张鼻中隔塑形，切口缝合有利于鼻中隔塑形效果，并有利于切口愈合。

二、三线减张鼻中隔成形手术

三线减张鼻中隔矫正手术的特征为：保留大部分鼻中隔软骨和正常的骨性支架;只切除三条张力线区域部分少许软骨及骨质，解除导致鼻中隔偏曲的应力。

1、术前准备：同常规鼻中隔偏曲的矫正术。

2、手术方法：

(1)切口：于鼻前庭皮肤黏膜交界处行L形切口，且向鼻底外侧延伸(不是向后)，切开黏膜、黏软骨膜，进入黏软骨膜下。

(2)剥离及显露三线部位：内镜直视下黏膜软骨膜下剥离，向上向后直至筛骨垂直板及犁骨上后部，向下向后至鼻中隔软骨下端与上颌骨腭突和犁骨连接处;在切口前或后1-2mm处切开软骨进入对侧黏软骨膜下，剥离方法和范围同切口侧。暴露3个张力形成核心区域：鼻中隔软骨尾端;鼻中隔软骨与骨垂直板结合处：鼻中隔软骨下端与上颌骨腭突或腭骨鼻嵴以及犁骨结合处。分离骨软骨接合处。

(3)三线减张：术中用咬骨钳咬除三条线形骨条。第一张力区域(A，B)：鼻中隔软骨尾侧端的垂直软骨条，约2mm，第二张力区(C)：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处部分筛骨垂直板前缘的垂直骨条;第三张力区(D)：咬除偏曲的犁骨、上颌骨腭突和腭骨鼻嵴以及基底部水平软骨条。形成中隔软骨顶端连接，分离左右两面，游离前、后，下三边。

鼻中隔成形术与传统术式的区别：

通过各种方法矫正偏曲的软骨和骨质，而不是简单切除：通过释放鼻中隔三个区域的张力，既保留了鼻中隔的基本支架，又保证了鼻中隔维持正中的基本形态。若为软骨明显偏曲，可在凹面对软骨沿凹陷的长轴方向划痕数刀，可以起到松解软骨张力并拉直软骨的作用;或者取出后进行上述方法塑形后，再把软骨复位于正中，对合双侧黏软骨膜：对重度高位偏曲的筛骨垂直板，可用咬骨钳夹持使其骨折(类似青枝骨折的效果)而不切除。当骨性偏曲异常增厚时，骨折移位是不容易的。一方面，可用剪刀顺着偏曲的方向剪断骨质，切断偏曲的应力关系;另一方面，也可用动力系统磨薄肥厚的偏曲骨质，再进行骨质移位至中线位置。切口对位好可以不缝合，但目前趋势多关注中隔矫形后的塑形，提倡鼻中隔黏膜切口缝合后，再行两侧的对穿褥式缝合面，有利于黏膜和塑形后的软骨支架固定和塑形。

三线减张鼻中隔成形术后的恢复也与以往手术不同。传统鼻中隔手术完全切除软骨和部分骨质后鼻腔恢复较快，而如果保留软骨或术中施行骨折移位之后会出现蓄骨愈合，黏膜肿胀时间可能延长，所以要重视术后随访质量，避免鼻腔粘连和狭窄，并合理用药。

需要指出的是，无论三线减张方法还是传统方法，术中要保护鼻中隔软骨垂直板在梨状孔缘与隔背板相交的地方，即便中隔支架切除不多，但过分摇撼处，也可导致鼻背塌陷;鼻腔阻力主要产生于鼻前部鼻区。偏曲部位于功能性鼻瓣区的范围内，并且在此形成整个鼻腔的最小面积，鼻阻力会升高，因此，要关注前位偏曲处理。大翼软骨内侧脚和鼻中隔尾叶间的脱位或半脱位，仅仅切除前部张力曲线减张则不够，多需要做局部软骨塑形，通常是将鼻中隔尾叶剥离取出后塑形再植入，缝合固定。

三、鼻中隔黏膜损伤的处理

鼻中隔成形术中，如果一侧黏膜损伤穿孔，对侧完整，一般无需进一步处理，亦不会出现鼻中隔穿孔。如果两侧黏膜均破损，对合后无法封闭穿孔，可按以下方法处理。

1、减张：即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用，通过黏膜的错位封闭鼻中隔穿孔。

2、鼻中隔骨性支架回置：将鼻中隔软骨或筛骨垂直板修整处理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之间，封闭穿孔。

3、筋膜支架：鼻中隔穿孔修补一般不主张使用赝复物，而采用自体组织。没有合适的骨性支架时，可取颞肌筋膜做支架，引导鼻中隔黏膜再生修复。