女性患者，70岁，因“反复咳嗽、气促、咳血”入院治疗，曾被诊断为“肺癌并咳血”，经抗感染、止血、平喘及对症支持治疗后好转。后又出现咳嗽、咯血、气促，咯少量鲜血，稍有胸壁疼痛，无胸闷，经静脉滴注“氨茶碱、地塞米松、沐舒坦”后，病情无转，再次住院治疗。

        胸部CT 平扫+增强示：右上肺后段病情有所吸收好转，增强片肺部及纵隔内未见有畸形血管。行支气管镜检查示：进入声门后，见气管上段浸润性狭窄。颈部CT 检查示：弥漫性甲状腺肿大，伴气道狭窄。

        患者因何原因反复咳血?请阅读以下病例。

        一、病历摘要

        患者黄××，女性，70岁，无业，因“反复咳嗽、气促、咯血4年，再发10 余天”于2008年11月1日入院。

        现病史：患者4年前不明原因下反复出现阵发性咳嗽、气促咯血伴胸闷不适;当时无发热、心悸、下肢水肿等。曾先后在我院及江门某三甲医院就诊，诊断“肺癌并咯血”，具体经过不详，经治疗后病情好转出院。但咳嗽、咳痰、咯血症状反复，曾先后多次在我院门诊及住院治疗，诊断为“咯血查因：支气管扩张?”经抗感染、止血、平喘及对症支持治疗后均能好转。最近一次住院日期为2007年1月12日至1月16日。近10 多天来，再次出现咳嗽、咯血、气促，咯少量鲜血(量不详)，稍有胸壁疼痛，无胸闷，无发热、畏寒，无心悸。曾在我院门诊治疗，经静脉滴注“氨茶碱、地塞米松、沐舒坦”后，病情无转，遂拟以“支气管扩张并咯血”收住院作进一步治疗。起病以来精神一般，

        既往史：既往有“高血压”史4年。

        个人史、婚育史、家族史：无特殊。

        入院查体：体温36.9℃，脉搏86次/分，呼吸28次/分，血压145/71mmHg。库欣面容。双肺呼吸音粗，未闻湿啰音，可闻中等量哮鸣音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，上腹剑突下压痛，无反跳痛，肝、脾、胆检查无特殊。神经系统检查无异常。

        诊疗经过：入院后查血常规、肝功能未见明显异常。血清尿酸371μmol/L。血脂：高密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L。

        床边胸片示：①右下肺炎，建议进一步检查排除支气管扩张;②主动脉型心影改变。

        完善胸部CT 检查示：①肺部感染;②心影增大，心包少量积液，建议超声心动图检查;③脂肪肝。

        心电图示：T 波改变。经抗感染、止血等治疗后，患者仍有活动后气促。

        查心脏彩超示：①左室肥厚，左房肥大;②主动脉硬化;③三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全(轻度);④左室收缩功能测值正常，顺应性减低;⑤心包少量积液。

        复查胸片示：双下肺感染，右侧水平裂增厚，主动脉型心影改变。

        复查胸部CT 平扫+增强示：右上肺后段病情有所吸收好转，增强片肺部及纵隔内未见有畸形血管。行支气管镜检查示：进入声门后，见气管上段浸润性狭窄;患者出现吸气性呼吸困难、发绀、抽搐，予停止操作、全身性使用糖皮质激素及吸氧等治疗后，气促有所缓解;由于患者无法继续进行气管镜操作，因而未能取得病理标本。改行颈部CT 检查示：弥漫性甲状腺肿大，考虑甲状腺肿合并腺瘤，恶性病变待排除，伴气道狭窄。

        二、病例讨论记录

        何锦荣住院医师：汇报病史(略)。

        李新住院医师：该病例特点：①患者为一70岁的老年女性。②慢性病程，表现为咳嗽、咯血、气促，无不能平卧、夜间阵发性呼吸困难等左心功能不全症状，无心绞痛的表现。无午后潮热、消瘦、盗汗。③既往行胸部CT 等检查曾怀疑“肺癌、支气管扩张”，并曾行经皮肺穿刺活检，但未找到肿瘤细胞，现胸部CT 未见有占位。④既往有“高血压”史。⑤查体：在静息状态下生命体征尚较平稳。库欣面容，双肺呼吸音粗，未闻湿啰音，可闻中等量哮鸣音，心界不大，心率86次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，上腹剑突下压痛，无反跳痛，肝、脾、胆检查无特殊，神经系统检查无异常。⑥支气管镜检查示：气管上段浸润性狭窄。予行颈部CT 检查示：弥漫性甲状腺肿大，考虑甲状腺肿合并腺瘤，恶性病变待排除，伴气道狭窄。因而诊断考虑为“甲状腺癌并气管浸润性狭窄”可能性大，但现无病理的诊断。治疗上是否可考虑行气管切开术。

        李志波主治医师：同意李新医师对患者病例特点的总结。该患者表现为活动后呼吸困难，长期诊断为“慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张”，而不规则地全身性使用糖皮质激素，现已有库欣综合征的表现。呼吸困难是指在静息状态下或通常体力负荷下呼吸感到短促。引起呼吸困难的疾病繁多，主要归为：肺源性、心源性、贫血性、中枢性、中毒性和精神性六类。结合患者的症状、体征及辅助检查，可排除贫血性、中枢性、中毒性和精神性四类。结合患者有长期咯血，无不能平卧、夜间阵发性呼吸困难，可将呼吸困难定位于肺源性。在肺源性呼吸困难中有气道病变、肺实质病变、肺血管病变、胸膜病变、纵隔病变、胸廓病变及呼吸肌病变等原因。结合该患者的肺功能检查的容积‐流量(F‐V)环的形态表现，及气管镜下病变，考虑为上气道阻塞。因病变有浸润性改变，考虑为甲状腺癌的可能性大。但尚无病理的依据，由于患者现上气道狭窄明显，行穿刺活检的风险非常大。现治疗上需解决患者的上气道阻塞，气管切开已与外科医师协商，因患者病变部位阻挡在气管前方，无法行气管切开术。现可考虑在气管镜下进行介入治疗，可予放置气管支架或高频电治疗。但患者在行气管镜检查时，出现低氧血症、全身发绀、抽搐，因而以前者为宜，但风险非常大，需充分获得患者与家属的理解。

        冯起校主任医师：同意以上两位医师的看法。结合患者的病史、症状、体征及辅助检查(特别是支气管镜及颈部CT 的结果)，该患者为上气道梗阻。上气道是指鼻至气管隆突的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及气管。上气道梗阻是一种由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症，其临床表现不具特异性，易与支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病等疾病相混淆。以小儿多见，在成人较为少见。引起阻塞的原因较多，外源性异物最为常见，还可见于喉运动障碍、感染、肿瘤、创伤以及医源性的因素。临床表现上并无特异性，可有刺激性干咳、气喘、呼吸困难。症状、体征与阻塞性程度和性质有关。可分为：①可变型胸外上气道阻塞;②可变型胸内气道阻塞;③固定型上气道阻塞。肺功能检查是首选的检查方法，容积‐流量(F‐V)环出现明显的变化时具有诊断价值，但敏感性不高。X 线平片、上气道体层摄影和CT 检查、磁共振和内镜均为可选择的检查手段。治疗总原则为建立通畅的气道、纠正缺氧、改善通气、解除气道阻塞。该患者以甲状腺癌浸润引起恶性狭窄的可能性大。现由于患者随时有发生窒息的危险，如未解决气管上段狭窄的问题而予经支气管镜或甲状腺穿刺活检易引起气管上段狭窄加重导致患者死亡的可能。可予患者先行放置气管支架，然后再行病理检查。但由于患者不能配合放置气管支架，操作需在全麻下进行，有发生出血、窒息、心律失常等常见并发症的可能，而且患者狭窄部位紧靠声门，有术后出现声嘶、吞咽困难、气管瘘，甚或放置不成功等危险，应向患者家属详细说明以取得知情同意。

        三、后记

        在取得患者及其家属知情同意后，在全麻下，在支气管镜直视下放置了一进口不锈钢气管支架(40mm×16mm)。术后患者气促症状缓解，但未同意行病理活检。后期死于咯血引起的窒息。