在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，心血管疾病发病率居高不下，心血管疾病带病生存人数不断增加，使家庭的劳动力损失，给国家带来巨大的经济负担。如何使心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，避免心血管事件再发、反复住院和早逝，使医疗费用得到合理控制，是值得我们研究解决的问题。

随着心血管疾病诊疗技术的发展，一些新的心血管疾病治疗技术广泛应用，急性心血管疾病患者死亡率大幅降低，但是，长期来看，心血管疾病的发病率、病死率并没有降低，患者的生活质量也没有明显提高。因此，先进的心脏病治疗手段只能解决急性问题，要减少由于卧床产生的不利影响，控制危险因素，保持健康的心理状态，进一步改善心脏功能，提高运动耐量，提高生活质量，最终达到回归家庭、回归社会的目的，则需要依靠心脏康复治疗。心脏康复是稳定期心血管疾病患者治疗以及预防再发心血管事件的重要手段，在西方国家已开展50余年，其疗效已经得到公认。

心血管疾病二级预防通过危险因素管理，督促并强化患者血脂、血糖、血压、体重达标，督促患者完全戒烟，指导患者营养和心理压力的管理，同时通过运动康复进一步干预血脂、血糖、血压、体重和精神压力，达到躯体、心理和情感的最佳状态，其中运动训练不仅仅是简单的增加体力活动，而是心血管疾病二级预防的重要手段，且被认为是二级预防方案中唯一能降低发病率和死亡率危险、改善功能储备、提高生活质量的部分。2013年中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布《冠心病康复与二级预防中国专家共识》，明确心脏康复的具体内容：(1)生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食和科学的运动。(2)双心健康：注重患者心理健康的恢复以及睡眠管理。(3)循证用药：根据指南循证规范用药、提高药物治疗的依从性和有效性。因此，心脏康复是包括二级预防在内的综合管理。

尽管已在心血管疾病患者中广泛宣传二级预防功效，但在欧美发达国家，有心脏康复适应证患者中，进行心脏康复者也不足30%，如何让心脏康复和二级预防落到实处是解决问题的关键。心脏康复是一个缓慢、系统、长期的过程，仅在大、中型医院进行康复治疗是远远不够的，国外发达国家的临床实践证实在社区层面将心脏康复和二级预防进行整合，应用心脏康复模式开展多方位心血管疾病二级预防，是实施心血管疾病防治的理想模式。美国Robinson等对100例低危心脏康复患者进行了准单盲随机对照研究，把患者随机分为两组，一组直接进入到社区康复作为快速跟踪组，一组进入医院门诊作为常规心脏康复组，每周一次心脏康复训练;6周后鼓励两组患者继续参加社区康复，并在6个月后重新评估患者的运动耐力和相关生活质量。发现6周后两组的运动能力和生活质量显著改善;6个月后快速跟踪组患者仍继续参加心脏康复的比率高，证实心脏康复的社区快速跟踪服务模式对于低危患者有效，并显著提高患者的运动依从性。可见，社区层面实施心脏康复可显著改善患者的心血管疾病二级预防的依从性，降低心血管事件和死亡率。

国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》将分级诊疗制度建设列入了重点工作，明确到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度，分级诊疗制度的实施使医疗资源发挥最佳的效能，为患者提供连续性的医疗服务。分级诊疗是新常态下深化医改的一项重要内容，也是医疗服务精细化的必由之路。

我国现阶段心脏康复技术、人员、场地都存在不足。优化整合我国三级医院、社区和家庭在心脏康复中的各自优势，推进分级诊疗，形成三级医院指导下的社区、家庭心脏康复，是提高心脏康复参与率和依从性的有效手段，是分级诊疗模式在心脏康复中的具体体现。

由北京大学人民医院丁荣晶教授牵头的“中国三级联动家庭心脏康复模式”研究，采用前瞻随机对照设计，分别在北京大学人民医院、北京电力医院和北京京煤集团总医院所属社区纳入80例急性冠脉综合征患者，通过采用在社区医院设立心脏康复专业门诊的方式，由三级医院指导对社区医生进行心脏康复技术培训，提供给患者便携式心脏康复器具包(家庭康复手册、光盘、心率表)，指导患者在家中进行心脏康复训练。为期3个月的评估结果显示，接受心脏康复治疗的患者6分钟步行距离、运动行为、饮食结构、自我管理效能、生活质量、焦虑抑郁情绪等客观指标均有明显改善，没有出现与心脏康复训练相关的心血管意外事件，提示“三级医院指导下社区主导的家庭心脏康复模式”在我国是一种有效的心脏康复管理模式，初步证实“三级医院指导下社区主导的家庭心脏康复模式”的有效性和安全性。研究结果与各国有关心脏康复效果研究的结论一致，具有一定的参考价值，有助于心脏康复在中国的推广和落地。

分级诊疗模式下的心脏康复体系，充分发挥三级医院，专业的心脏康复中心，社区卫生服务中心作用，真正建设全程心脏康复医疗体系，加强三级医院、心脏康复中心与社区医师的联动,同时建立完善的社区心脏康复服务网络 ,以社区为基础，家庭为依托。疾病急性期由三级医院早期介入,疾病稳定期由专科化、专业化治疗，进行心肺功能的定量评估，制定明确的二级预防目标和心脏康复计划，针对患者的危险分层，低危患者进入社区进一步实施心脏康复计划。同时定期开展三级医院、心脏康复中心与社区联动，进一步提高社区医生对患者的二级预防目标管理，最终实现患者的居家康复。这种分层级、分阶段心脏康复医疗服务体系的有效建立和实施充分体现分级诊疗制度的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

分级诊疗模式下的心脏康复体系建设不但使病人有序就医，同时构建家庭-社区-医院的全程心脏康复病人管理模式，真正做到从源头把患者的心脏康复工作一体化、规范化管理起来。针对心脏康复患者以冠心病二级预防药物为基石;运动为辅助;家庭监测为保障; ，改变生活习惯为目的;提高患者依从性，快乐生活为目标;从而建立全程关爱的连续性医疗服务模式，提高心脏康复服务水平，提高病人和家属的参与率和满意度。

面对全国2.9亿心血管病患者，推广社区心脏康复的建设和发展是一个大的趋势，有着巨大的发展前景和空间，同时具有很大的社会和经济效益，是减轻国家、社会和个人医疗负担的重要途径。分级诊疗制度的实施，也更利于医院、医师对病人服务的精细化管理，全程管理。所以，推广社区心脏康复，推进分级诊疗模式建设将会为区域百姓提供最佳的服务。