病历摘要：患者，女，49岁。住院号：00411960，主因反复厌食、腹胀20余年，加重伴胸闷、心悸、气喘3天于2017年07月04日来我院消化内科住院治疗。

20余年前患者无明显诱因出现厌食、腹胀，进食后上腹部撑胀不适，在当地医院就诊，诊断为“胃炎”，平时不规律口服助消化药物治疗(具体不详)，病情时轻时重。近3天来患者上述症状加重，伴胸闷、心悸、气喘发作，无畏寒、寒战，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，进食量明显减少，在家未特殊治疗，症状无好转，为进一步治疗，遂来我院消化内科。

体格检查：T36.8℃，P123次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神不振。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心浊音界向左下扩大，心率123次/分，心音低钝，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无浮肿。

辅助检查：心电图(ECG)：窦性心动过速，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V4 ～V6导联T波低平、胸导联R波递增不良。

消化内科考虑慢性胃炎，入院后行胸部X线检查提示心影增大;腹部立位片未见肠梗阻及空腔脏器穿孔征象。肝胆胰脾肾彩超示：肝多发囊肿。心脏超声提示左心扩大。左心室(LV):59mm,左心房(LA):51mm,左室射血分数(LVEF)：45%,后壁运动尚可，余段室壁运动幅度均示减低，心包腔内可见最大深度为0.8cm的液性暗区，多瓣膜返流;血液指标：D-二聚体 0.70ug/ml，血常规、甲状腺功能、血凝常规正常，血氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)1154.73pg/ml。血生化检查：乳酸脱氢酶 294U/L，α-羟丁酸脱氢酶 278U/L，为协助诊治请心内科医师会诊，考虑冠心病,心功能不全，遂转入心内科住院治疗。

入院诊断：1.冠心病,缺血性心肌病,不稳定型心绞痛，心功能III级(NYHA分级),窦性心动过速,心包积液;2.肝囊肿;3.慢性胃炎。

第1次查房(入院后第2天;2017-07-05)

住院医师:汇报病例如上。患者入院后嘱其卧床休息，根据病情给予口服拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片降脂、稳定斑块，依诺肝素皮下注射抗凝，静脉给予环磷腺苷葡胺增强心肌收缩力，口服单硝酸异山梨酯改善心肌供血，口服速尿、螺内酯、依那普利、地高辛改善心功能。给予泮托拉唑、庆大霉素普鲁卡因颗粒治疗胃炎。

今日各项辅助检查结果：1.ECG：窦性心律，V5～V6导联ST段压低0.1mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V4 ～V6导联T波低平;2.血液指标：肌钙蛋白I(cTnI)2.87ng/mL(正常值0～0.03)，心肌酶谱示心肌酶(CK)66.1U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)16.5U/L，乳酸脱氢酶(LDH)340U/L(正常值80～285)，α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH) 256U/L(正常值72～182);3.今日测血压130/80mmHg。目前患者仍反复胸闷、气喘发作，厌食、腹胀明显减轻。请各位医师分析病情，指导下一步治疗。

主治医师：患者胸闷、心悸、气喘较入院有所减轻，进食好转，未再出现腹胀发作，入院后检查心肌损伤标志物cTnI，α-HBDH，LDH均较正常升高，说明存在心肌损伤，心脏彩超示左室扩大，心脏节段性运动不良，复查心电图未见动态。目前患者初步诊断：1.冠心病，缺血性心肌病，不稳定型心绞痛，心功能III级(NYHA分级)，窦性心动过速，心包积液;2.肝囊肿;3.

慢性胃炎重症。现患者仍有时出现胸闷、气喘、心悸发作，请上级医师分析病情，指导下一步诊疗意见。

副主任医师：同意主治医师意见，患者入院前3天反复出现胸闷、心悸、气喘发作，心脏彩超示左室扩大、心脏节段性运动不良、左室收缩功能下降，肌钙蛋白、心肌酶轻度升高，但心电图无明显的心肌缺血改变。目前初步诊断：冠心病，缺血性心肌病，不稳定型心绞痛，心功能III级(NYHA分级)，窦性心动过速，心包积液。患者无冠心病心绞痛病史，今日患者行冠状动脉造影术检查，了解冠状动脉狭窄程度，指导下一步治疗，患者及家属同意检查，定于今日行冠状动脉造影术。

第2次查房(入院后第3天;2017-07-06)

主治医师：经应用上述药物治疗，患者胸闷、心悸、气喘减轻，无腹胀，饮食可，查体:Bp120/80mmHg，双肺呼吸音清，湿性啰音较前明显减少，心率110次/分，心律规则，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。昨日在局麻下行冠状动脉造影术，冠状动脉造影未发现冠状动脉动脉狭窄。

副主任医师：结合冠状动脉造影结果患者不支持冠心病、缺血性心肌病的诊断，患者心脏扩大、心功能不全、心脏节段性运动不良目前原因待查。再次追问病史，患者无高血压病史，排除高血压心脏病。无饮酒病史，排除酒精性心肌病。又追问病史，患者自诉2周前曾出现发热、乏力2天，最高体温达37.9℃，未行特殊诊治，患者休息及多饮水后自行缓解，目前考虑患者诊断为病毒性心肌炎。诊断依据：1.患者2周前曾有上呼吸道感染病史;2.患者出现胸闷、心悸、气喘等充血性心力衰竭表现，体格检查示心脏扩大、心率增快，且心率增快与体温升高不相称，此常为心肌炎存在的征象;3.血肌钙蛋白、心肌酶升高提示心肌损伤;4.心脏彩超提示左室扩大、心脏节段性运动不良、收缩功能不全;5.心电图(ECG)：窦性心动过速，广泛导联T波低平、胸前导联R波递增不良;6.冠状动脉造影未发现冠状动脉动脉狭窄。嘱患者注意休息及营养，治疗上加用黄芪注射液、曲美他嗪、辅酶Q10、维生素B6、维生素C改善心肌代谢;利巴韦林抗病毒，并加用美托洛尔减慢心率、降低心肌耗氧量，临时给予西地兰改善心功能，明日复查血心肌酶、利钠肽指导治疗。

主任医师：患者否认冠心病、心绞痛及心肌梗死病史，心脏彩超提示左室扩大，心脏节段性运动不良，左室收缩功能下降，肌钙蛋白、心肌酶轻度升高，心电图提示心律失常及广泛导联T波低平，反复复查心电图无明显ST-T改变，冠状动脉造影术检查未见异常，排除缺血性心肌病，修正诊断为病毒性心肌炎。病毒性心肌炎是指病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和(或)通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性和间质炎性细胞及纤维素渗出的过程，一般有1～3周上呼吸道感染史，也可引起心内膜、心包及其他脏器炎性变。其临床表现不尽一致，轻者无症状，重症可猝死，其发病率呈现出逐年上升的趋势，已经成为临床中一种较为常见的疾病，由于其早期临床表现并不明显，诊断方式又缺少特异性，极易造成漏诊或是误诊。病毒性心肌炎诊断的金标准是心内膜活检，但此项技术在基层医院临床上尚未全面开展。免疫组化和分子生物学方法也未应用于临床。我们目前主要根据病毒感染史、临床表临床表现、心肌损伤标志物的升高、超声发现心脏增大和心肌节段性运动异常、心电图异常等，并排除其他继发性心肌病而明确诊断。

第3次查房(入院后第5天;2017-07-08)

住院医师：患者今晨06:00无明显诱因突然出现胸闷、心悸、气喘加重，随之意识丧失，持续约2分钟患者恢复意识，无大小便失禁，心电监护示室性心动过速，心室率210次/分，给予利多卡因纠正心律失常，约2分钟患者恢复窦性心律。急查电解质示血钾：4.1mmol/L,复查血NT-proBNP 240.3pg/ml，较前明显降低。心肌酶示α-羟丁酸脱氢酶190.60U/L，较前降低。请上级医师指导下一步治疗。

主治医师：考虑患者晕厥为恶性心律失常引起，补充诊断：心源性晕厥性、室性心动过速，向家属交代患者病情较严重，随时有再次发作、猝死的可能，家属表示理解，医嘱病危，加用口服胺碘酮、氯化钾缓释片预防室性心动过速发生，临时给予氯化钾注射液、硫酸镁注射液补钾、补镁稳定心电活动。

副主任医师：患者出现室性心律失常，考虑与该患者心肌实质细胞变性、坏死、间质炎症细胞浸润等病理改变引起的心电活动异常有关，血钾偏低，可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，有利于折返产生而发生心律失常，临床上应补钾至4.5mmol/L～5.5mmol/L，若反复发作室性心律失常，可进行同步电复律治疗。

第4次查房(入院后第7天;2017-07-10)

住院医师：患者胸闷、气喘明显减轻，无咳嗽，无发热，未再出现晕厥，查体:Bp110/80mmHg，双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音，心率80次/分，心律规则，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

主治医师：同意住院医师意见，目前诊断：1.急性重症病毒性心肌炎，窦性心动过速，心源性晕厥，室性心动过速，心包积液，心功能III级(NYHA分级);2.肝囊肿;3.慢性胃炎。

主任医师：病毒性心肌炎至今尚无特效治疗方法，一般均采用对症支持治疗，注意休息及营养。可应用曲美他嗪、辅酶Q10、维生素B6、维生素C营养心肌、改善心肌代谢。当患者出现心律失常及心衰时可加用药物对症治疗。急性病毒性心肌炎时可出现心脏扩大、充血性心力衰竭而表现为扩张型心肌病改变，某些扩张型心肌病由病毒性心肌炎演变而来。该患者除与缺血性心肌病相鉴别外，还需与扩张型心肌病相鉴别：病毒性心肌炎心肌病理改变有时属于扩张型心肌病心肌病变的早起变化。扩张型心肌病为左心室或双心室扩大，心室收缩功能受损，伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，超声心动图为各房室均可见扩大，心肌运动普遍减低。本患者虽然左心室扩大，但心脏节段性运动不良，排除扩张型心肌病。

经验教训：1.病毒性心肌炎临床表现及辅助检查的多样性，对诊断缺乏特异性易造成误诊的客观依据。心脏超声提示心肌节段运动不良不仅见于冠心病也见于局部心肌受侵害的各类心肌炎。2.首诊医师病史询问不详细，诊断过于草率，如患者出现胸闷、气喘、心脏扩大、心肌酶升高就考虑为缺血性心肌病，诊断思路局限。3.对辅助检查重视不足，对辅助检查中的异常结果联想不到病毒性心肌炎。4.对各类心力衰竭病人应常规监测电解质常规以防止意外事件的发生。

出院诊断

1.急性重症病毒性心肌炎，窦性心动过速，心源性晕厥，室性心动过速，心包积液，心功能III级(NYHA分级);2.肝囊肿;3.慢性胃炎。

该患者下一步治疗措施：继续改善心肌代谢、监测电解质及心电活动，改善心功能、抗心肌重塑及对症处理等治疗。

后记：经给予黄芪注射液、曲美他嗪、辅酶Q10、多种复合维生素营养心肌、美托洛尔减慢心率、降低心肌耗氧量等治疗，患者胸闷、心悸、气喘明显好转，住院12天病情好转出院。

专家结语：

1.病毒性心肌炎早期临床表现并不明显，诊断方式又缺少特异性，极易造成漏诊或是误诊。病毒性心肌炎诊断的金标准是心内膜活检，但此项技术在基层医院不易开展。免疫组化和分子生物学方法也未应用于临床。基层医院目前主要根据病毒感染史、临床表现、心肌损伤标志物的升高、超声异常、心电图异常等综合判断。

2.首诊医师应重视病史、症状、体征、辅助检查，诊断思路要广泛。

3.应注意与扩张型心肌病、缺血性心肌病等相鉴别。