2型 综合控制目标 和高血糖的治疗路径

要点提示

● 对大多数非妊娠成年2型 患者，合理的HbA1c控制目标为<7%(A);血压<130/80 mmHg;LDL-C<2.6 mmol/L(未合并动脉粥样硬化性心血管疾病)，或<1.8 mmol/L(合并动脉粥样硬化性心血管疾病);BMI<24 kg/m2

● 更严格的HbA1c控制目标(如<6.5%，甚或尽可能接近正常)适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型 患者，其前提是无低血糖或其他不良反应(B)

● 相对宽松的HbA1c目标(如<8.0%)更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症(B)

● 生活方式干预是2型 的基础治疗措施，应贯穿于 治疗的始终。单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应开始药物治疗(A)

● 2型 药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在 的治疗方案中(A)

● 一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种，甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(A)

2型 患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的升高及体重的增加，2型 并发症的发生风险、发展速度及其危害等将显著增加。因而，对2型 基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括控制饮食、合理运动、血糖监测、 教育和应用降糖药物等综合性治疗措施[49,72-74]。

一2型 的综合控制目标[72-73,75]

2型 理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异(表7)。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与 患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关(图1，HbA1c从10%降至9%对减低并发症发生风险的影响要大于其从7%降至6%)。

制定2型 患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。

HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年2型 患者而言，合理的HbA1c控制目标为<7%。更严格的HbA1c控制目标(如<6.5%，甚或尽可能接近正常)适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型 患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的HbA1c目标(如<8.0%)可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、 病程很长，尽管进行了 自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者。儿童、孕妇、住院和病情危重患者等特殊人群的控制标准参见相关章节。应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将HbA1c≥7%作为2型 启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据SMBG的结果以及HbA1c水平综合判断。表8列举了HbA1c浓度与平均血糖水平之间的关系。

合并高血压的情况临床常见。较年轻和病程较短的患者，可能不需要过多治疗就可以实现将血压降至130/80 mmHg以下。老年患者血压目标值可适当放宽至150/90 mmHg。

表7 中国2型 综合控制目标

注：1 mmHg =0.133 kPa;a毛细血管血糖

图1 糖化血红蛋白(HbA1c)与并发症危险性关系

表8 糖化血红蛋白(HbA1c)与平均血糖关系对照表[57]

二2型 高血糖控制的策略和治疗路径

2型 是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是2型 的基础治疗措施，应贯穿于 治疗的始终[72-74,76]。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型 药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在 的治疗方案中[77-78]。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂[72]。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂[40,79]、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、TZDs、SGLT2抑制剂、胰岛素或GLP-1受体激动剂[80-81]。三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素)。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

2型 高血糖治疗路径见图2。

一日多次胰岛素注射见胰岛素章节。

注：HbA1c：糖化血红蛋白;二甲双胍为单药治疗的首选，在胰岛素多次注射时，对于肥胖患者可考虑加用二甲双胍;本图是根据药物疗效和安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径

2型 的医学营养治疗

要点提示

● 2型 及 前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉 治疗的营养(医)师或综合管理团队(包括 教育者)指导下完成(A)

● 应在评估患者营养状况的前提下，设定合理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好(B)

医学营养治疗是 的基础治疗手段，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。此治疗通过调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生，是 及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。

一医学营养治疗的目标

参考美国 学会(ADA)2017膳食指南及中国 医学营养治疗指南(2015)的要求[82-83]，确定 医学营养治疗的目标：

1.维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。

2.供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。

3.达到并维持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。

4.减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。

5.控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。

二膳食营养因素

(一)能量

1. 前期或 患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下营养需求。

2.超重或肥胖的 患者，应减轻体重，不推荐2型 患者长期接受极低能量(<800 kcal/d)的营养治疗。

(二)脂肪

1.膳食中由脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。

2.饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%~20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入比例。

3.参考中国居民膳食指南(2016)，应控制膳食中胆固醇的过多摄入[84]。

(三)碳水化合物

1.膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~65%[84]。对碳水化合物的数量、质量的体验是血糖控制的关键环节[85]。

2.低血糖指数食物有利于血糖控制，但应同时考虑血糖负荷。

3. 患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致TG合成增多，不利于脂肪代谢[86]。

4.定时定量进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。

控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。

(四)蛋白质

1.肾功能正常的 患者，蛋白质的摄入量可占供能比的15%~20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一。

2.推荐蛋白摄入量约0.8 g·kg-1·d-1，过高的蛋白摄入(如>1.3 g·kg-1·d-1)与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白摄入并不能延缓 肾病进展，已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。

3.推荐摄入范围内，单纯增加蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。

(五)饮酒

1.不推荐 患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。

2.女性一天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g(15 g酒精相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒)。每周不超过2次。

3.应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。

(六)膳食纤维

豆类、富含纤维的谷物类(每份食物≥5 g纤维)、水果、蔬菜和全谷物食物均为膳食纤维的良好来源。提高膳食纤维摄入对健康有益。建议 患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即10~14 g/1000 kcal。

(七)钠

1.食盐摄入量限制在每天6 g以内，每日钠摄入量不超过2 000 mg，合并高血压患者更应严格限制摄入量[87-88]。

2.同时应限制摄入含钠高的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品、盐浸等加工食品等。

(

(八)微量营养素

患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应预防维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。

(九)膳食模式

不同的膳食干预模式要求在专业人员的指导下，结合患者的代谢目标和个人喜好(例如：风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等)，设计个体化的饮食治疗方案。合理膳食模式指以谷类食物为主，高膳食纤维摄入、低盐低糖低脂肪摄入的多样化膳食模式。合理膳食可以降低2型 风险20%[89]。6项大型队列研究和21项随机对照试验的Meta分析：每天摄入48~80g全谷物，2型 发病风险降低26%[90]。此外，Meta分析多个国家研究的43万人群，高畜肉摄入增加2型 发生风险20%[91]，因此，建议控制畜肉摄入量。同时监测血脂、肾功能以及营养状况的变化[8,92-95]。

三营养教育与管理

营养教育与管理有助于改善糖耐量，减低患者发展为 的风险，并有助于减少 患者慢性并发症的发生。应对 患者设立教育与管理的个体化目标与计划[96]。

2型 的运动治疗

要点提示

● 成年2型 患者每周至少150 min中等强度有氧运动(B)

● 成年2型 患者应增加日常身体活动，减少坐姿时间(B)

● 血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎重运动治疗(B)

运动锻炼在2型 患者的综合管理中占重要地位。规律运动有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感，而且对 高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示：规律运动8周以上可将2型 患者HbA1c降低0.66%;坚持规律运动12~14年的 患者病死率显著降低。

2型 患者运动时应遵循以下原则：

1. 运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估(如运动负荷试验等)。

2. 成年2型 患者每周至少150 min(如每周运动5 d，每次30 min)中等强度(50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧运动。研究发现即使一次进行短时的体育运动(如10 min)，累计30 min/d，也是有益的。

3. 中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等[97]。

4. 如无禁忌证，每周最好进行2～3次抗阻运动(两次锻炼间隔≥48 h)[98]，锻炼肌肉力量和耐力。锻练部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度为中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。

5. 运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。记录运动日记，有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。

6. 养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间[99-100]，将有益的体育运动融入到日常生活中。

7. 空腹血糖>16.7 mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有DKA等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病(不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作)等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

戒烟

吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、 、 大血管病变、 微血管病变、过早死亡的风险增加相关。研究表明2型 患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。应劝告每一位吸烟的 患者停止吸烟或停用烟草类制品，减少被动吸烟，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟。