2012年内科学国内外指南一览

　　中华医学杂志

　　中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

　　中华医学杂志. 2012,92: 76

　　共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验。

　　鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位/ 严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。

　　主要原则 （1）根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50% 或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；（2）联合用药，特别是对于广泛耐药鲍曼不动杆菌或全耐药鲍曼不动杆菌感染常需联合用药；（3）通常需用较大剂量；（4）疗程常需较长；（5）根据感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD 理论制定合适的给药方案；（6）肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；（7）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；（8）常需联合给予支持治疗和良好护理。

　　IAPA

　　改善HIV 感染者接受并持续获得治疗以及对抗逆转录病毒治疗依从性指南

　　Ann Intern Med. 2012,156:817

　　人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）治疗涉及诸多操作的长期护理模式，这使患者对治疗的依从性发生改变。国际艾滋病护理医师协会（IAPAC）的专家组因此制定了改善HIV感染者启动抗逆转录病毒疗法（ART）、住院率和依从性的循证指南。

　　该指南的关键点包括：专家组评估了多个医学数据库，回顾了325 项研究，并用统一的推荐标准评估证据质量。建议通过医疗记录和管理数据库对获取HIV 护理和治疗持续率进行系统监测。开发自身力量的病例管理有助于改善实践准入及持续，同行或辅助专业咨询也可能有益。可以考虑将收入治疗范围扩展至新诊断的6 个月内未接受医疗服务的HIV 感染个体。常规监测患者自报ART 依从性。不推荐医务人员或患者对服用药片及对生物标本中的药物水平进行常规监测。

　　推荐：（1）1 次/d 的治疗方案用于初治患者， 接受较复杂服药方案的患者也可考虑此种方式。（2）固定剂量的复方ART 方案也可减少服用片数。（3）使用发短信等方式提醒患者治疗。（4）一对一咨询与患者依从性的改善相关，在资源匮乏的地区，护士或社区卫生工作者可提供ART 咨询辅导。（5）病例管理也应满足患者的其他心理社会需求。（6）常规监测患者是否抑郁及治疗是否恰当。不推荐对所有的HIV 感染人群进行ART，但对药质使用障碍者、儿童和青少年及监禁者，可以考虑。对妊娠女性针对性开展HIV 检测和ART 咨询。

　　缺血性卒中/TIA 患者大动脉粥样硬化影像检查专家组

　　缺血性卒中/TIA 患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识

　　中华内科杂志. 2012, 51: 410

　　本共识重点对大动脉粥样硬化类型及应接受的影像学检查进行了推荐。

　　颈动脉粥样硬化 共识推荐：所有缺血性卒中/ 短暂性脑缺血发作（TIA）患者均应接受颈部动脉粥样硬化病变的检查； 颈动脉彩色超声、CTA、CE-MRA 可以对颈部动脉粥样硬化病变作出诊断，联合其中两种可提高诊断准确性；对于无创性影像不能确诊的患者以及有颈动脉内膜剥脱术或介入治疗指征的患者，可考虑进行DSA 检查。有条件的医院可开展TCD 微栓子监测。

　　颅内动脉粥样硬化 共识推荐： 所有有缺血性卒中/TIA 患者均应接受颅内动脉粥样硬化病变的检查；TCD 可对＞ 50% 颅内动脉狭窄进行筛查， 具有良好的费用- 效果比；TCD、MRA 和CTA均可对颅内动脉狭窄性病变及其侧支循环做出评估， 联合TCD、MRA 和CTA 中的两种可对颅内动脉狭窄性病变得出更为准确的评估；DSA 只适用于无创性影响工具不能确诊或考虑施行进一步有创性治疗的患者。

　　主动脉弓粥样硬化 共识推荐：隐源性卒中/TIA 患者要常规进行主动脉弓粥样硬化的检查；超声检查是目前临床上常用筛查和诊断主动脉弓粥样硬化的手段。此外，考虑用CTA和MRI 进行诊断。

　　USPSTF

　　前列腺癌筛查建议声明

　　Ann Intern Med. 2012,157:120

　　该建议声明是对2008 版美国预防服务工作组（USPSTF）前列腺癌筛查建议声明的更新。USPSTF 评估了前列腺特异性抗原筛查前列腺癌利弊，以及局限期前列腺癌治疗利弊的新证据。

　　USPSTF 不建议前列腺特异性抗原（PSA）筛查用于预防前列腺癌。该建议适用于在美国一般男性群体，不论年龄大小。该建议不包括使用PSA检测用于前列腺癌诊断或治疗后的监测；PSA 测试用于此适应证属于USPSTF 建议范围之外。

　　USPSTF

　　行为疗法预防皮肤癌建议声明

　　Ann Intern Med. 2012,157:59

　　该建议声明是对2003版美国预防服务工作小组（USPSTF） 行为疗法预防皮肤癌建议声明的更新，已于2012 年5 月8 日在线公布（www.annals.org）。

　　USPSTF 进行针对性文献检索， 寻找辅导患者防晒可减少中间不良结局（ 如晒伤）或皮肤癌的新证据。旨在解决行为疗法与行为改变之间的联系， 行为改变与皮肤癌发生率之间的联系， 行为疗法或防晒行为变化的不利影响等关键问题。

　　USPSTF 建议对皮肤白皙、年龄10~24 岁的儿童、青少年和年轻成人进行教育，以最大限度减少其紫外线辐射的暴露， 从而降低罹患皮肤癌风险。USPSTF 认为，目前的证据不足以评价如何辅导年龄>24 岁成人将皮肤癌风险降到最低。

　　WHO

　　2012 年世界卫生统计报告

　　统计报告显示，全球1/3成年人患有高血压，导致约51% 卒中死亡和45% 冠心病死亡；10% 成年人患有 。在高收入国家，广泛进行诊断和低成本药物治疗促使全民平均血压显著降低，并有助于减少心脏病导致的死亡。但是，非洲许多国家40% 以上（ 最多可达50%）成年人患有高血压，其中多数仍未得到诊断。

　　报告首次纳入关于高血糖患者的数据。全球平均患病率约为10%，但一些太平洋岛屿国家，高达1/3 人口患有该病。 不及时治疗会导致心血管病、失明和肾功能衰竭。

　　1980-2008 年，世界各区域的肥胖症（体质指数≥ 30kg/m2）增加了一倍，目前有5 亿人（世界人口的12%）患有肥胖症，男性和女性分别占10% 和14%。世界卫生组织统计，美洲区域的肥胖症比率最高（26% 肥胖，62% 超重），东南亚区域的比率最低（3%肥胖，14% 超重）。在世界各地，女性比男性更容易肥胖，因此面临更大的 、心血管病和某些癌症风险。

　　USPSTF

　　成人肥胖筛查与管理推荐声明

　　Ann Intern Med. 2012,157:373

　　美国预防服务工作组对2003 年版肥胖筛查指南进行更新， 推荐体质指数（BMI）≥ 30 kg/m2 的患者应接受强化的、多方式的行为干预（表1）。1

　　声明建议肥胖者应接受行为干预，而非药物治疗。研究证据显示，行为干预程度越强，体重改善越显著。第1 年进行12~26 次行为干预后，肥胖患者体重有显著减轻，与干预次数较少或无干预行为的对照组相比，行为干预参与者的基线体重平均减轻6%（4~7 kg）。表

　　中国康复医学会

　　常用康复治疗技术操作规范

　　卫办医政发〔2012〕51 号

　　为规范临床康复治疗行为，进一步提高康复医疗服务水平，保障医疗质量和患者安全，卫生部委托中国康复医学会组织专家编写了该规范。

　　规范共分物理治疗、作业治疗和言语治疗三篇，全面介绍了常见传统疾病的康复治疗方法，并首次系统规范了听力言语疾病的康复治疗。言语治疗的范畴包括听力障碍、失语症、构音障碍、吞咽障碍、发声障碍、口吃、唇腭裂、儿童语言发育迟缓和孤独症语言障碍，重点为失语症、构音障碍和吞咽障碍。另外，口吃也得到了重视，因口吃对儿童的影响大过成人，因此制定了针对儿童和成人的不同的评定和治疗流程。

　　规范的技术评定包括呼吸评定、喉功能评定、口唇评定、下颌评定等，治疗技术包括舌感觉运动技术、口唇感觉运动技术、下颌运动技术等。规范主要规定了行为测听法、言语接受阈、听力评定标准等，极大地简化了复杂的临床流程，也便于非专业人士使用。但其中也有值得再探讨的问题，如测试技术的划分较混乱、将行为测听法和听力计检查法作为不同的测试手段等。

　　WHO

　　防止注射毒品者感染肝炎指南

www.who.int/hiv/topics/idu

　　近日， 世界卫生组织发布指南， 以防止乙型肝炎病毒（HBV） 和丙型肝炎病毒（HCV）在注射毒品者之间传播。世界卫生组织建议各国采取4 项行动：

　　1. 向注射吸毒者提供乙肝疫苗快速预防接种方案，要在3周完成接种3 剂，而不是6 个月；

　　2. 向按时完成疫苗接种的注射毒品者给予奖励，以增加和促进完成乙肝疫苗接种计划；

　　3. 使用低残留量死腔（low-dead-space）注射器，以在使用后有更少的血液残留；

　　4. 提供注射毒品者同行干预措施，努力降低病毒性肝炎的发病率。

　　NICE

　　青少年和成年患者头痛诊断和管理指南

　　BMJ. 2012,345: e5765

　　该指南重点：在排除感染、肿瘤、出血及动脉炎等严重病因所引起的头痛后，对原发性头痛包括丛集性头痛、偏头痛和紧张性头痛的管理要点进行了阐述。

　　紧张性头痛 急性期可用阿司匹林（≥ 16 岁）、对乙酰氨基酚或非类固醇抗炎药（NSAID）治疗，不宜使用阿片类药物。可用为期5~8 周共10 次的针灸治疗作为慢性头痛预防。

　　伴或不伴先兆的偏头痛急性期可联用曲坦类药物和NSAID，或联用曲坦类药物和对乙酰氨基酚进行治疗；12~17 岁患者应优先选用曲坦类药物鼻腔给药而非口服。急性期经口服药物（或12 ～ 17岁患者经鼻腔给药）治疗无效或不耐受者，可使用甲氧氯普胺或丙氯拉嗪非口服制剂，NSAID 或曲坦类药物非口服制剂。可使用托吡酯或普萘洛尔作为预防性治疗（育龄期女性慎用）；若此二者均不适用或无效，可用为期5~8 周共10次的针灸治疗或使用加巴喷丁（≤ 1200 mg/d）作为预防措施。维生素B2（400 mg/d）可减少某些患者偏头痛发作频率和强度。对先兆性偏头痛女性患者，不应常规联用激素类避孕药。

　　丛集性头痛 急性期使用氧疗（纯氧，≥ 12 L/min，使用非再呼吸面罩和氧气袋）及皮下或鼻腔曲坦类药物治疗。提供家用和移动式供氧装置。使用皮下和鼻腔曲坦类药物时保证足量。发作间期可用维拉帕米进行预防。

　　妊娠期原发性头痛 急性期可使用对乙酰氨基酚治疗，权衡利弊后可考虑曲坦类或NSAID 类药物。

　　药物过量引发的头痛 向患者解释治疗此类头痛方法为停用过量药物，建议患者立即停用过量的急性治疗药物至少1 个月。告知患者因停药引致的戒断症状可能使其头痛症状在得到缓解前出现短期恶化，对患者密切随访并提供支持。可考虑对潜在的原发性头痛进行预防治疗。

　　NICE

　　2012-2013 APP 儿童流感的预防与控制建议

　　American Academy of Pediatrics. 2012 年9 月10 日在线版

　　该指南确定部分儿童所需疫苗剂次的方法。自2010 年7 月份起，至少接种过两剂次三价季节性流感疫苗的儿童只需再接种一次。对于不满足该条件或不清楚疫苗接种史的儿童，应进行两剂次的接种，剂次期间隔至少4 周。然而，持有儿童疫苗接种史详细信息的疫苗接种人员需要考虑到，所收到的疫苗中含有流行性H1N1 病毒。对于有清楚的文件证明，在之前的任何流行季节内曾接种过两剂次季节性流感疫苗的儿童，以及至少接种过一次含有流行性H1N1 病毒疫苗、在流感流行时间内发放的单价疫苗或者是在2010-2011 年或2011-2012 年流感季节发放的三价疫苗的儿童，在今年均只需要接种一次疫苗。

　　美国儿科学会（AAP）仍继续建议每名6 个月龄以上儿童普遍进行疫苗接种，此外还建议以下人群特别需要疫苗接种：（1）存在可能增加流感相关综合症风险疾病的儿童，包括早产儿以及患有慢性疾病的就医儿童，如哮喘、 、免疫抑制、HIV 感染或神经系统疾病；（2）患有高危疾病的家庭接触者以及儿童户外护理人员，并且儿童年龄小于5 岁；（3）医护人员；（4）孕妇、考虑妊娠的女性、围产期女性或哺乳期在流感季节内的女性；（5）免疫抑制人群。

　　中华人民共和国卫生部

　　氯胺酮依赖诊断治疗指导原则

　　www.moh.gov.cn. 2012 年9 月26 日在线版

　　氯胺酮滥用不仅严重损害滥用者身心健康、导致艾滋病等传染病蔓延，还引发各种家庭问题，影响社会安全，已成为我国药物滥用的主要问题之一。《指导原则》主要包括氯胺酮滥用及相关障碍的临床表现、实验室检查、诊断/ 鉴别诊断、治疗等。

　　诊断时应详细询问药物使用史、检查躯体症状和其他精神障碍。临床可参考《ICD-10使用致幻剂形成的障碍的诊断标准》做出诊断。

　　指导原则推荐，氯胺酮滥用及相关障碍的治疗遵循预防为主、个体化、综合治疗的原则。对于急性中毒病情危重者主要采取内科治疗，及时抢救生命。氯胺酮有害使用应早期发现与早期干预，主要采用心理行为干预措施防止发展到依赖。对氯胺酮依赖的治疗应遵循慢性复发性疾病治疗原则， 是一个长期康复的过程，需要进行躯体戒断治疗，然后采取药物、心理、社会综合治疗，促进躯体、心理、社会的全面康复，重建健康的生活方式，预防复发，保持操守。氯胺酮所致精神病性障碍，以精神科治疗为主，必要时应住院治疗。

　　SHEA

　　流感减毒活疫苗在医务人员中的使用：

　　美国医疗保健流行病学会指南

　　指南重点囊括：（1）流感减毒活疫苗（LAIV）和病毒传染；（2）LAIV 在医疗保健业人士中的使用；（3）美国关于LAIV 在医疗保健业人士中使用指导的社会医疗流行病学情况。

　　LAIV 是一个具有温度敏感性的减毒活病毒疫苗，在人体正常体温时不发生病毒复制。疫苗病毒在较低的温度区域的鼻黏膜中复制，从而促进鼻黏膜的发展以及整体免疫力的提高。目前应用的LAIV 为三价， 但FDA 最近通过了一个四价LAIV，预计将在2013-2014 年的流感季节投入应用。

　　出于对免疫低下患者的保护，LAIV 不用于经常与需要保护性环境患者接触的医疗保健业人士。但由于许多医疗机构都未将LAIV 用于医疗保健业人士，相关的应用经验及数据都较少。美国医疗保健流行病学学会鼓励使用LAIV 作为灭活流感疫苗一种替代，特别是对于那些因害怕注射针剂而避免每年接种流感疫苗的医疗保健业人士。

　　无需使用LAIV 的包括： 不需要接触需保护性环境患者；经常接触需保护性环境的患者，但接受疫苗后不再接触该类患者；需接触其他免疫低下人群, 如新生儿、烧伤患者、接受化疗但不需要保护性环境的肿瘤患者。

　　中华医学会呼吸病学分会感染学组

　　甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识

　　本共识重点包括：（1） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 肺炎的分类及诊断；（2）MRSA 肺炎耐药；（3） 经验性治疗指征及抗菌治疗； （4）MRSA 感染的预防。

　　病理培养分离出的细菌首先应根据药敏实验鉴别甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）与MRSA。β- 内酰胺类抗生素对MSSA 敏感，疗效可优于万古霉素。医院相关性肺炎（HA-MRSA）对甲氧西林、所有β- 内酰胺类及许多其他抗生素耐药。而社区相关性肺炎（CA-MRSA）通常仅对β- 内酰胺类耐药，对多数其他抗生素敏感。需注意，随着时间的推移，CA-MRSA 可获得HA-MRSA 的耐药基因， 常规抗生素敏感性试验将难以对二者区别。

　　对于HA-MRSA、HCA-MRSA 肺炎或CA-MRSA 肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。对于并发脓胸的M R S A 肺炎患者， 抗M R S A 治疗的同时应进行胸腔引流。对于确诊或可疑金葡菌感染致严重脓毒症和坏死性肺炎，均应考虑静脉应用免疫球蛋白治疗， 给药剂量为2 g/kg，若未达到满意疗效可重复给药。同时，营养支持、对症处理等非常重要。

　　ESMO/EONS

　　化疗药物外渗管理临床实践指南

　　Annals of Oncology. 2012,23:vii167

　　该指南从定义、发病率、外渗危险因素、预防、诊断、鉴别诊断、外渗物的处理、严重组织损伤的外科处理、事件记录、中心静脉置管外渗以及随访等方面做了概述。

　　指南指出，为开展最佳随访，临床医生应注意到：早期发疱性外渗迹象或症状可能是细微并非显而易见的；随后最初的炎症反应增强，发红、水肿和疼痛更强烈。最后，根据发疱性药物不同，数天或数周后可能会出现大水疱，炎症发展为坏死。

　　在这种背景下， 建议定期评估患者情况，随访第一周为每天或每隔2 d 进行评估，然后每周一次直至症状完全缓解。若需要，建议分送至外科医生。患者在离开治疗区之前必须了解随访策略（Ⅴ，B）。

　　卫生部

　　基孔肯雅热预防控制技术指南

www.moh.gov.cn

　　新指南是在2008 年指南的基础上制定的。该指南关于该疾病的临床表现潜伏期更改为1~12 d，通常为3~7 d；增加了疫情分类与防控区域划定，分别定义了输入性病例、本地感染病例、疫点、预警区。输入性病例是指发病前12 d 内到过有基孔肯雅热流行的国家或地区的病例。本地感染病例是指发病前12 d 内未离开过本地区（以县/ 区为单位），或未到过有基孔肯雅热流行的国家或地区的病例。疫点是指基孔肯雅热感染及隐性感染者活动区域中，能够造成周围人群感染的区域范围。

　　新增加内容主要为预防控制措施，分预防性措施、疫情控制措施和疫情终止判定。疫情预防主要在于加强卫生宣教、普及预防知识、强化医务人员培训、提高疾病识别能力、加强媒介伊蚊密度监测、落实灭蚊措施，开展爱国卫生运动、全面清除蚊虫孳生地，加强信息沟通，做好联防联控。疫情终止是在最后一例病例发生后39 d 没有新发病例，并且核心区布雷图指数连续2 周低于5， 可认为本次疫情终止。