作为医师，我们每天都在跟患者及其家属进行信息沟通。即便如此，如何开口与治疗无望的患者及其家属谈论死亡将至和启动临终关怀程序，仍然是一项十分困难的任务。年轻医师可通过学习专家的成功经验，提高自己的医患沟通能力。以下介绍美国金宝搏版本 临终关怀专家邓（Dunn）教授接诊的一个典型病例。主要人物：哈登太太，詹姆斯（哈登太太的独生儿子），心外科医师，邓医师。

　　场景一：

　　急诊观察室

　　病史 哈登太太是一位86岁的患者，开朗健谈，丧偶，独居在家，3年前冠状动脉（冠脉）造影检查发现“三支病变”，不适合介入治疗，但平时能自理生活。本次因心绞痛和气急加重1周来医院就诊。

　　辅助检查 X线胸片显示心脏增大、肺淤血、双侧胸腔积液；超声心动图显示左室壁收缩活动普遍减弱、左室射血分数约为15%~20%，血肌酐265 μmol/L。

　　入院诊断 不稳定性心绞痛、缺血性心肌病、慢性心力衰竭急性加重期、心功能Ⅳ级。

　　治疗经过 使用强效利尿剂等药物后患者症状减轻，但是肌酐水平却进一步增高。肾内科医师会诊意见是再次冠脉造影或“冠脉搭桥手术”有可能导致患者需要血液透析治疗。随后，患者转到心外科会诊。

　　场景二：

　　心外科医师 诊室

　　哈登太太由詹姆斯陪伴前来会诊。詹姆斯要求医师采取一切措施改善其母亲的心脏情况，因为她“只是心脏有点毛病，其他一切都很好”。

　　但是心外科医师却觉察到哈登太太并不愿意接受心导管检查、透析或手术治疗。医师坐在哈登太太旁边，问她会诊时是否允许其儿子在场。得到肯定答复后，医师提出如下建议：“您的病情比较复杂，我建议您两位跟我院的舒缓治疗科医师讨论一次。他们经常跟我们交流，对您的病情可能会有更好的治疗方案；他们还会帮助我们控制您的胸痛和气急。”

　　场景三：

　　一间安静私密的会诊室

　　邓医师：“哈登太太，您已在我院住了几天了，您了解自己病情吗?”

　　哈登太太：“知道，我的心脏不好，可能需要透析和手术。”

　　邓医师：“您知道这些情况后，是否有点吃惊?”

　　哈登太太：“还好，我是老心脏病人了，只不过情况比我想象得更加严重。”

　　邓医师：“您为什么觉得情况比想象得更加严重?”

　　哈登太太：“我可能需要透析和手术。”

　　邓医师：“您愿意接受这些治疗吗?”

　　哈登太太：“我不愿意。我这一辈子过得不错，现在该去见丈夫了，我们在一起生活了61年。我只想舒适一点，您不会拒绝吧（大笑）?”

　　詹姆斯：（非常意外、激动地看着母亲）“妈，您不想活了?”

　　哈登太太：“当然不是。我只是不想那样活着，成为别人的负担。”

　　邓医师：“哈登太太，如果我没听错的话，刚才您说您想走，但要快快乐乐地走，对吗?”

　　哈登太太：“这正是我想说的。我准备死，但不匆忙，希望能够舒适一点。”

　　看到詹姆斯仍很激动，邓医师决定在得到哈登太太同意之后跟他单独谈谈。

　　场景四：

　　另一间私 密的会诊 室

　　室

　　邓医师：“看来您母亲的决定让您大吃一惊了。”

　　詹姆斯： “没错，我不想让她走。她很少生病，上周还自己开车，现在您却告诉我她快死了！”

　　邓医师：“没人说她快死了，但她的病情超出了她愿承受的程度，您想知道更多她的病情吗?”

　　詹姆斯：“妈妈从不跟我说起她的病情，也怪我自己没问！她病得怎样了？”

　　邓医师：“您想了解全部事实，还是只想听好的消息?”

　　詹姆斯：“我想知道一切，请告诉我全部事实。”

　　邓医师：“您母亲最近出现胸痛、气急逐渐加重，体检、胸片和超声证实心脏正在衰竭……她几年前就患了严重冠心病……”

　　詹姆斯：“我不知道她有这些疾病。”

　　邓医师：“您母亲总是为别人着想，她不告诉您是不想给您添麻烦。”

　　詹姆斯：“您认为她还能活多久?”

　　邓医师：“在我回答这个问题之前，先想想您母亲如何看待生命，她表达得很清楚：不接受有创手术，只求舒适安详。您认为她会愿意签署一份病重时如何选择治疗方法的文件吗?”

　　詹姆斯：“您是指 ‘生前预嘱’ ?”

　　邓医师：“是的，这包括两部分，一是指定一位在本人失去能力时决定医疗选择的代理人；二是对心脏复苏、呼吸机、透析等治疗项目选择 ‘是’ 或 ‘否’。”

　　詹姆斯：“母亲还没指定代理人，我想她不会接受这些复杂的抢救措施。”

　　邓医师：“您母亲的选择不无道理，这些措施也不太可能改善她的生活质量或延长生命。我本来希望她还有手术机会，但手术风险实在是太大了！”

　　詹姆斯：（强忍眼泪）“我希望妈妈少一些痛苦！”

　　邓医师：（将手放在詹姆斯的肩上）“您说的对！您母亲很幸运，有您站在身边。我们会尊重她的意愿和尊严，使用各种药物来减轻症状，让她尽可能舒服。关于 ‘还能活多久’ 的问题，很难精确预测。几个星期、几个月、也可能更长一些。心脏病跟癌症不同，病情有时会暂时稳定一段时间，但总体上是逐渐恶化的，有些病人可能猝死。”

　　詹姆斯：（抬起泪眼，感谢地看了邓医师一眼）“我们什么时候回家?”

　　邓医师：“我们到您母亲那里去吧，告诉她我们的谈话内容。我们会跟您的家庭医师协商，制订出一份详细的出院后照护方案。出院前我还会跟您母亲再谈一次，解释各种注意事项，让她放心。您看，这样的安排可以吗？”

　　詹姆斯：“谢谢医师，谢谢您的真诚！”

　　邓医师：“这是我的名片。您有问题随时可以找我，打电话也行。”

　　案例分析

　　这是一个成功的医患沟通范例。患者哈登是一位知天命的高龄老太，在知道自己罹患重症且缺乏治愈手段之后，她愿意接受临终关怀，而她的儿子詹姆斯起初不同意。临终关怀专家邓医师从交流坏消息开始，逐步过渡到治疗目标，最终使詹姆斯认同了母亲的选择。

　　邓医师的成功首先得益于各科医师的配合，因其都有临终关怀的理念并掌握适应证。

　　其次，邓医师高度尊重患者及家属，时刻保护他们的尊严和隐私，例如将谈话安排在安静私密的会诊室进行、参加谈话者事先得到患者同意等，请来患者的家庭医师和社区护士参与谈话，并一起制订照护方案，解除了患者及家属回家接受临终关怀的后顾之忧。

　　最后，邓医师很有一套沟通技巧。他用“走路”或“病情超出她愿承受的程度”等词语婉转表述死亡，尽量避免刺激性的“语言暴力”；他不断观察对方反应，以渐进的方式“告知坏消息”；发现阻力主要来自詹姆斯后，他立即约他单独谈话，让他能够没有顾虑地表达观点；邓医师并没有站在道德高地上批评詹姆斯对自己母亲的既往病史毫无了解，而是用“您母亲总是为别人着想，她不告诉您是不想给您添麻烦”来解释，这不得不让詹姆斯暗暗感激；邓医师反复指出接受临终关怀是哈登太太自己的决定，从而大大减轻了詹姆斯的心理道德压力。在詹姆斯转变观念之后，邓医师适时提出并解释签署生前预嘱的问题，完成了临终关怀的法律程序。

　　最终，医患共同选择了临终关怀的方式。