对患者的医疗，实际上是干预患者生命与健康中出现的问题，而生命与健康是属于患者的，因此，如何进行干预理所应当听取患者的意见并尊重其决定。然而，患者并不懂得医学，所以医生的责任是帮助患者决策，但不能越俎代庖。本期专题我们将与您探讨如何让患者参与决策、如何帮助患者决策以及如何与患者及其家属谈论临终关怀等话题。

　　临床决策的立场

　　临床医生每天的主要工作是诊断和治疗患者。如今科技发达，诊断和治疗的方法有很多，而且目前有许多疾病、尤其是由全科医生首先处理的“未分化”的疾病、康复期以及终末期的疾病，其诊断和治疗方法都可以有多种选择。因此，在诊疗过程中，会越来越多地面临如何决策的问题。

　　在疾病诊治过程中，传统的决策者是医生。由医生依据医学原理，做出有益于患者的决策，本是天经地义之事。

　　然而，在现实生活中，事情往往是复杂的，医生对患者进行诊断和治疗，如果只从医学本身的立场出发，有时也可能是有问题的。例如对肿瘤的扩大根治、超根治术，目的是彻底清除肿瘤，其动机无疑是良好的，但术后患者常出现器官功能障碍、免疫功能损伤等，未必对患者是有利的。因此，即便我们的初衷是“治病救人”，但是如果不论后果，那也是不合理的。

　　系何实现良好的医患关如

　　临床医学是直接服务于患者的学科，全科医学更是提倡“可亲性”医学服务。

　　患者为了要恢复健康找医生诊治，医生依据医学的原理为患者诊疗，诊疗的目的当然是为了患者的康复。医患双方的目标本来是一致的，但是因为立场不同，在决策上便可能发生分歧。这个“分歧”需要磨合，若磨合不好，就可能成为医患关系不和谐的根源。

　　患者的要求并不那么简单

　　患者去医院就诊就是为了治好病？事情并非那么简单。

　　其实，患者还希望治疗过程的风险小、没有副作用；另外，在我国目前医疗保险不能全面覆盖，且不能报销所有医疗费用的情况下，多数患者还有控制费用的要求。就像俗话说的“又要马儿好，又要马儿不吃草”，但这是人的本性使然，并无可非议。

　　如今人们的自我意识增强，患者还希望得到尊重，不仅是态度、语言上的尊重，并且还希望参加对医疗的决策。即使是最无奈的选择“咱们不看（病）了，回去吧”，这何尝不是他的决策？

　　医生应充分尊重患者意愿

　　要实现良好的医患关系，需要医患双方的、特别是医务工作者的努力，医生应该努力做到以下几点：

　　医生应将患者的利益放在首位 我国卫生部提出“以患者为中心”便是这种理念的体现。

　　医生与患者应该有良好的沟通 医生应将医疗决策中的关键部分，如拟采取的诊疗措施的效果、风险、花费等，实事求是并详细地向患者及其家属介绍。若有几种选择，则应分析各项选择的利弊、费用等，把决策权交给患者，并帮助患者决策。

　　尊重患者的人格 相互尊重本是人际关系的基础，在患者的身体、心理受到疾病侵害时，在医疗过程可能给患者带来风险时，患者更需要来自医生的呵护，以及来自医生的尊重。当然，患者应该对医生信任，对纯技术性的问题，应尊重医生的决策。

　　全科医生角色很重要

　　把决策权交给患者、并帮助患者决策，是临床医学各个专科的医生都应该做到的；而这种理念对于工作在社区第一线的全科医生来说显得尤为重要。我们从以下几个方面来分析。

　　第一，全科医生所接诊、处理的大多是常见的、初期的、“未分化”的疾病，甚至只是一些“不适”，这些疾病或症状在诊疗措施上往往可以有较多的选择。另外，患者对常见病、多发病亦大致有所了解、有些经验，甚至有些“自信”。

　　第二，全科医生在诊疗过程中“多经验性措施、少实验性证据”，因此，全科医生应该更多地、更客观地向患者说明种种可能，让患者自己决策，医生则不宜主观地做出决断。

　　第三，全科医生在社区医院工作，与患者常有较多接触，对患者及其家庭有较多的了解，可以较为准确地帮助患者决策，而且当患者的决策有失误时，也容易及时进行纠正。

　　第四，全科医生不是医学权威，患者也不会将全科医生看成权威；把决策权交给患者，并帮助患者决策，将有助于树立全科医生关心患者、尊重患者的良好形象，从而建立良好的医患关系。

　　■ 小结

　　临床诊疗决策是一个复杂的问题。循证医学的结论当然是应该被重视的，但患者的愿望也是应该被重视的，因为生命与健康之权是属于患者的。把决策权交给患者，并帮助患者决策，这对于全科医生而言，是全科医生“可亲性”医学服务的关键、全科医生与患者建立良好医患关系的窍门。

　　■ 链接

　　由于传统文化与社会环境的影响，我国民众就医行为有一定的特点，医师应该有所了解，并适当应对，方能正确处理好医患关系。

　　我国民众就医行为归结起来大致有6个喜欢、6个怕。下面就为医生朋友们介绍一下这“六怕”，以及我们应该如何应对这样的情况。

　　六喜

　　患者就医行为的“六喜六怕”

　　患者就医行为的“六怕”

　　六喜

　　喜欢进口药、新药 医生可以向患者说明，人对药物的反应存在种族差异，国外的药物进入中国市场须事先证明该药适合中国人使用。

　　喜欢“拍片” “拍片”泛指常用的影像学检查。医师应提高临床诊断能力，减少对影像诊断的依赖。

　　看病喜欢找熟人 找熟人、托关系常会越过医疗程序和规范，因其导致的误诊、误治事件屡见不鲜，常给患者造成不可挽回的损失。

　　喜欢到大医院看病 大医院有其优势，但也有不足，例如患者拥挤、服务欠周到、分科过细；而小医院的患者相对较少，医疗照顾可能更加尽心，又因其分科不细，故对许多疾病都有一定经验。

　　喜欢找老医生看病 年轻医生的经验需要积累，需要向老医生学习，但是态度却可以努力做到比老医生更好。患者是不会嫌弃一位谦虚好学、热情服务的年轻医生的。

　　喜欢“挂盐水” 据估计，我国至少有超过90%的“挂盐水”是根本不需要的。滥用静脉输液的结果是费时、费事，且可能增加院内感染等不良反应的机会。

　　六怕

　　怕吃药、打针，怕抽血化验、怕做手术 我国民众多认为“西药”有毒副作用，或因有些疾病早期无明显症状，而不认真服药。对必须应用的药物，医生应向患者作明确说明，以使患者明确利弊而遵从医嘱治疗。同时，手术治疗在部分人中仍不易被接受，患者可能因惧怕麻醉对智力产生影响、惧怕丧失“元气”等延误治疗。对此类患者医生须向其分析手术的利弊，强调其治疗疾病的作用和基本的安全性。

　　怕活检 患者主要担心活检会使肿瘤细胞“扩散”，事实上，一旦经活检证实为恶性肿瘤，及时对肿瘤进行治疗就可以使其得到控制而减少了转移的机会。

　　怕被“宰” 以往医师多不关注医疗费用问题，以致产生“宰人”之嫌。如今提倡的“比较治疗学”，将药品或其他治疗方法的疗效、副作用乃至花费，皆纳入选择治疗方案时的考虑之中，且诊疗方案的选择亦应征求患者的意见。如此，可释患者生怕“被宰”的心理防线，医患关系自然和谐。

　　（扈妍 摘自 杨秉辉 教授主编《医患关系与医患沟通技巧》）