一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

　　第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1）

　　行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。

（二）诊断依据。

　　根据《临床诊疗指南- 分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷 》（第7版，人民卫生出版社）等。

　　1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热、嗳气、返酸、腹胀、恶心等消化不良症状。

　　2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。

　　3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。

　　4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。

（三）选择治疗方案的依据。

　　根据《临床诊疗指南- 分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷 》（第7版，人民卫生出版社）等。

　　拟行腹腔镜胆囊切除术。

（四）标准住院日为6-7天。

（五）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。

　　2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2天（指工作日）。

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血；

　　（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型；

　　（3）腹部超声；

　　（4）心电图、胸部X线平片。

　　2.根据患者病情可选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查等。

（七）抗菌药物选择与使用时机。

　　1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

　　（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；

　　③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

　　⑤使用本药前须进行皮试。

　　（2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：

　　①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；

　　②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；

　　③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

　　2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。

　　3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

　　4.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

（八）手术日为入院第3天。

　　1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

　　2.手术方式：腹腔镜胆囊切除术。

　　3.术中用药：麻醉常规用药。

　　4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

　　5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。

（九）术后住院恢复3-4天。

　　1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。

　　2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

　　3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。

　　4.术后饮食指导。

（十）出院标准。

　　1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。

　　2.恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无明显腹部体征。

　　3.实验室检查基本正常。

　　4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。

（十一）变异及原因分析。

　　1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。

　　2.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径。

　　4.术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间延长、费用增加。

　　5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常，住院时间延长、费用增加。

（十二）参考费用标准：5000-9000元。

下载附件：慢性胆囊炎临床路径（县级医院2012年版）