当我的患者即使在使用适当的急性药物后，其偏头痛发作仍然显著影响了他们的生活质量时；

　　当患者每个月出现4次或更多的发作，或每个月头痛天数为8次或更多时；

　　当急性药物治疗失败或用药过度时；

　　当患者出现偏瘫性偏头痛、 基底动脉偏头痛、频繁或长时间不舒服的先兆症状及偏头痛梗死时。

　　患者经过治疗，偏头痛的发作频率或天数通过3个月的治疗减少了至少50%，则我认为治疗是成功的。

如何选择药物？

　　用于预防偏头痛的药物有很多，包括抗癫痫药、抗抑郁药、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血清素拮抗剂、肉毒杆菌神经毒素、NSAIDs和维生素。我的选择基于药物的功效、不良事件、患者偏好及患者任何共病或合并症的存在与否。

　　预防性药物中，药效得到最佳证明的包括某些β受体阻滞剂、双丙戊酸钠和托吡酯。对于体重过轻的患者，诸如三环类抗抑郁药这种可增加患者体重的药物可以成为候选；相反，对于体重超重的患者，我会尝试避免使用这些药物，而考虑使用托吡酯。第三代三环类抗抑郁药有镇静作用，失眠患者睡前使用可能有效。老年心脏病患者或显著低血压患者可能无法使用三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂，但可以使用双丙戊酸钠或托吡酯。

为了提高预防性治疗的成功机会，有什么需要遵循的原则？

　　从低剂量开始用药，然后缓慢增加药物用量，直到治疗起效、达到最高剂量或患者无法耐受不良反应；

　　给予治疗过程一个适当的试验期，在完整的治疗试验中，疗效显而易见可能需要2～6个月；

　　设定一个现实的目标，将治疗成功设定为攻击频率或头痛天数减少50%，发作持续时间显著减少，或急性期用药的响应有所改善；

　　对治疗方案进行重新评估，偏头痛可能会出现无关治疗的改善或缓解。

　　为了最大限度地提高依从性，我也参与到患者的照顾中。我对于特定治疗的原理，何时及如何使用它，以及可能出现什么不良事件进行讨论。针对患者的期望值设定现实的目标，关于不良事件也设定切合实际的期望。患者中大部分为自限性和剂量依赖性，当开始一种新药治疗时可能出现早期不良事件，应鼓励患者耐受它。

　　单药疗法是治疗的目标，充分利用患者的共病或合并症，或可促进患者使用单药治疗两种疾病。然而，治疗的独立性可能使单药治疗失败。例如，三环类抗抑郁药常被推荐用于偏头痛和抑郁症患者，但抑郁症的适当管理往往需要较高剂量的三环类抗抑郁药，这可能产生更多的副作用。更好的方法可能是使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂来治疗抑郁。

什么时候停止预防性用药？

　　当患者出现难以忍受的不良反应或严重药物反应时；

　　2个月的治疗后，该药并没有表现出效果，哪怕是部分疗效时；

　　一些异常状态未被消除，如急性药物过度使用时；

　　当患者表现出明显获益时，我也会停止用药。如果头痛在至少6个月内得到了很好的控制，那么我将慢慢减量，如果可能的话，停止用药。

　　原文链接：MY APPROACH to Migraine Preventative Treatment. PracticeUpdate.