病例介绍

        患者男性，85岁，身高178cm，体重60kg。主因“发热伴腹泻4天”于2015年8月12日就诊于中日医院中医呼吸科。

        现病史

        患者于2015年8月8日受凉后出现发热，最高达40℃，无恶寒，伴腹泻，质稀、不成形，恶心呕吐胃内容物，8月11日就诊中日医院急诊科，查血白细胞(WBC)53.16×10⁹/L，中性粒细胞(NEUT)47.64×10⁹/L，红细胞(RBC)2.05×10¹²/L，血红蛋白(HGB)69g/L，血小板(PLT)263×10⁹/L;血降钙素原(PCT)10.53ng/ml;尿素(Urea)10.53mmol/L，肌酐(CR)202μmol/L，K⁺3.5mmol/L，Na⁺124mmol/L，Cl-100mmol/L;血浆B型脑钠肽(BNP)1960pg/ml;便常规示WBC5~6/高倍视野(HP)。诊断考虑急性胃肠炎，血液系统疾病不除外，给予亚胺培南抗感染及对症营养支持治疗，病情进行性加重，于8月12日14时住院于中日医院中医呼吸科。入院时症见高热，喘息，无咳嗽、咯痰，流食，水样便，日8~10次，小便少。舌质黯，苔薄黄，脉弦数。

        既往史

        高血压病史10余年;慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史10余年，2015年2月12日、3月2日、5月4日多次因COPD急性发作住院治疗，前后使用多种抗菌药治疗，且2015年3月2日住院期间曾出现抗菌药相关性腹泻;发现心功能不全、肾功能不全、肾性贫血病史1年余;无手术、外伤及输血史。无食物或药物过敏史。

        入院时查体

        体温(T)39.3℃，心率(HR)103次/分，呼吸(RR)22次/分，血压(BP)128/63mmHg。神清，语利，心肺查体未见阳性体征，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢不肿。

        诊疗经过

        入院后完善诸项化验检查，便常规提示糊状便，白细胞15~20/HP;多次便培养均提示难辨梭菌培养未生长，便涂片提示杆菌和球菌比例失调，多次血培养(需氧、厌氧)均未见细菌生长。给予中西医结合治疗：西医予万古霉素0.5g，q8h，po、甲硝唑0.4g，tid，po及调整肠道菌群药物、输血、纠正电解质紊乱、对症营养支持治疗;中医2015年8月12日以葛根芩连汤加味(葛根15g，黄芩10g，黄连8g，盐车前子15g，生甘草10g)清泄里热，解肌散邪治疗。

        经以上治疗4天，患者腹泻明显好转，体温恢复正常。目前患者神志清楚，言语流利，精神明显好转，感染指标、肾功能、贫血等指标均明显好转。住院期间相关化验指标详见表1、表2。因患者老年高龄，病情危重，家属拒绝行X线、CT、肠镜等检查。

       治疗体会

       本例患者老年高龄，既往有高血压病、心肾功能不全、肾性贫血、COPD病史，此次因“发热伴腹泻4天”来诊，其血白细胞最高达96.14×10⁹/L，且贫血，首先考虑感染、血液系统疾病也是不可排除的，但细阅近半年来该患者的病史，前后3次住院，每次住院均使用广谱抗菌药治疗，且2015年3月住院期间曾出现抗菌药相关性腹泻，此次患者近3个月来虽未使用广谱抗菌药，但文献发现随着年龄增大，肠道内的优势菌群例如双歧杆菌数量明显减少，甚至测不到。而老年人抗菌药相关性菌群失调的发生趋势同时期比较明显高于年轻人。此外，具有脑血管意外、肿瘤、呼吸系统疾病者使用抗菌药后菌群失调发生率明显高于其他疾病(P<0.05)。

        本例患者入院后停止使用广谱抗菌药，从抗菌药相关性腹泻角度治疗，其临床症状体征明显好转，提示老年人若出现发热、腹泻、肠道菌群失调，应用广谱抗菌药后病情加重，首先要考虑抗菌药相关性腹泻、甚至伪膜性肠炎可能，此外，本例患者治疗的另一亮点是中医药的辨证治疗，“葛根芩连汤”的应用，《伤寒论 太阳病脉证并治》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂下止。脉促者，表未解也;喘而汗出，葛根芩连汤主之。”本例患者受凉后出现发热提示初期病在表，表证未解，邪陷阳明，里热炽盛，故而高热，热邪上蒸于肺，肺失宣降，故而出现喘息，热邪内迫，大肠传导失司，故而出现腹泻，膀胱气化失司出现小便少，苔黄，脉数皆为里热偏盛之象。方中葛根辛甘而凉，入脾胃经，既能解表退热，又能升阳脾胃清阳之气而治下利，为君药。黄连、黄芩清热燥湿、厚肠止利，故为臣药。甘草甘缓和中，调和诸药，为佐使药。另加一味车前子以利尿通淋，渗湿止泻。诸药合用，共奏清泄里热、解肌散邪、厚肠止泻之功。