脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征, 可进一步进展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。根据全球脓毒症联盟公布的数据显示，过去十年，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，发达国家脓毒症发病率每年以8%～13%的速度剧增，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡，而在发展中国家，脓毒症病死率也居高不下。中华医学会重症医学分会于2007年制定了“成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南”，为脓毒症的诊治提供了规范和指导。经过多年来的艰苦探索与实践，临床诊治方面取得了显著进展，陆续发表的许多大型临床试验已证明，一些临床干预措施能有效降低严重脓毒症和感染性休克的病死率。为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了“中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)”，针对目前严重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。指南于2015年6月同时在《中华内科杂志》与《中华重症医学杂志》发表，目前，也正在全国各地进行进一步推广。本指南形成推荐意见57条，与SSC2012指南比较新增意见12条，新增中医药部分。现将指南的主要精神及以后的方向介绍如下。

1.保留早期目标液体复苏治疗的推荐，强调液体反应性

鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对EGDT(early goal-directed therapy)提出了一些挑战，认为和常规治疗(usual care)组相比，EGDT并没有改善脓毒症患者的病死率，但是，根据现有文献的Meta分析和Grade分级结果显示，EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率(28天，证据等级为B)，而不影响远期病死率(60天或90天，证据等级为C)。指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5 ml•kg-1•h-1，上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScVO2)≥70%或65%作为初始复苏的最初6h内规范化治疗的一部分。今年4月，SSC官方网站对脓毒症6小时的复苏bundle进行了修订，对于复苏没有达标或乳酸仍然大于4mmol/L的患者，总体建议需要反复评估容量状态，可以根据包括CVP、ScVO2、超声和液体反应性的综合评估，也可以根据有资质的医生进行反复的临床特征评估。当然，EGDT的4项指标是否是最佳的评估组合需要进一步的临床研究来证实。同时，针对容量评估和液体反应性，指南强调了无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验(passive leg raising, PLR)预测脓毒症患者的液体反应性。

2.进一步明确了复苏液体的选择

基于过去几年的多项大型临床研究的结果，我们对 Veneman、VISEP、CRYSTMAS、FINESS、6S和CHEST等6项RCT研究进行的Meta分析，结果显示，羟乙基淀粉与生理盐水、醋酸林格氏液相比，对严重脓毒症或脓毒性休克患者的28-30天(OR=1.21,95%CI:0.98~1.48)及90天病死率(OR= 1.29,95%CI:0.90~1.82)均无改善。同时，羟乙基淀粉与晶体液相比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。因此，对复苏液体的选择，指南明确推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉。

尽管SAFE研究表明严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时输注4%白蛋白的临床效果与0.9%生理盐水无显著差异，然而，对CRISTAL研究(4%或20%白蛋白)、ALBIOS研究(20%白蛋白)、SAFE研究等5项RCT研究进行的Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症及脓毒性休克患者的28天病死率。因此，严重脓毒症及脓毒性休克患者进行胶体复苏时，可考虑应用白蛋白，指南提高了白蛋白的证据质量(从C级升至B级)。

3.强调抗感染治疗的重要性

脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10d。如何合理使用抗菌药物既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。

4.注重主要脏器功能的支持治疗

机械通气方面，指南提出对于相对病情较轻的患者，应尽量采用无创通气的方法，虽然临床上部分患者采用高频振荡通气受益，但现有的文献证据表明高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者病死率;镇痛镇静方面，指南首先强调了镇痛的重要性，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多，没有依据表明什么样的镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症患者使用机械通气时，应采用程序化(protocol-directed)镇静方案去管理病人，并且明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围。肾脏替代治疗方面，指南明确提出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率，由于目前没有高容量血液滤过的明确的定义，本指南用较多的篇幅描述了国际、国内对高容量血液滤过治疗的研究现状，以利于临床工作者进一步理解与实践。

5.中医中药

从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辩证分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。并列举了“四证四法”：毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法。其中热证又分热邪之轻重、病位之浅深、病势之缓急，并结合具体脏腑进行分型治疗;瘀证分病情轻重、虚证分阴虚阳虚分别予以不同治疗。

脓毒症作为重症医学关注的热点问题，近年来不断有新的研究结果挑战传统临床观念。而单一研究往往有或多或少的片面性，基于Meta分析的指南，遵循循证医学的原则，是保证指南的科学性的关键，“中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南2014”为脓毒症治疗提供了明确的方向，也必将进一步提升我国重症医学工作者的临床诊治能力。当然，仍然有很多的临床难题没有得到解决，我们需要更多的临床研究结果来指导实践，推动重症医学的发展。

参考文献

【1】Linde-Zwirble WT.Angus DC. Severe sepsis epidemiology: sampling, selection, and society[J]. Critical care, 2004, 8(4):222-226.

【2】Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012[J]. Intensive care medicine, 2013, 39(2):165-228.

【3】中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南[J] .中华内科杂志,2007, 46(4): 344-349.

【4】中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J] .中华内科杂志,2015, 54(6): 557-581.

通讯作者：严静Email： zjicu@vip.163.com