上海市斜土街道社区卫生服务中心自2011年5月30日正式启动家庭医生制试点工作。1年余来，经过该中心积极的实践与探索，家庭医生制服务内部运行机制及服务模式已初步形成。现介绍斜土街道社区卫生服务中心的经验与他们目前所取得的成绩。

　　四阶段逐步实施家庭医生制

　　准备阶段

　　配备家庭医生并组成家庭医生团队 斜土街道社区卫生服务中心（以下简称中心）目前组建了4个家庭医生团队，每个团队各设3~5个家庭医生工作小组。各工作小组由1名家庭医生及1名家庭医生助理（由公共卫生医生或社区护士、社区志愿者担任）组成，负责辖区内800~1000户签约家庭的全方位健康管理工作。每个家庭医生团队的全科医生均至少具有3年社区工作经验，且具备一定的健康管理技能；团队中中级职称及以上者超过50%。

　　为家庭医生配置标准化的“工作包” “工作包”中包括工作手机及手机号码、笔记本电脑、专用邮箱、家庭医生工作服及工作日的免费午餐配送。签约后，家庭医生的电话号码及邮箱须保持不变。

　　建立家庭医生工作协作支持平台 初步建立了4个层面的家庭医生支持平台：① 家庭医生团队互助支持平台，该平台以家庭医生为核心，团队内护士及公共卫生人员协助家庭医生完成相关工作；② 中心专科技术支持平台；③ 上级医疗卫生机构支持平台，通过该平台完善双向转诊通道，建立家庭医生职后培训制度；④ 社会支持平台。

　　制定家庭医生工作制度及管理制度 包括家庭医生团队长例会制度、社区病例讨论制度、家庭医生值班制度、交接班制度、上门服务制度、例会制度、工作记录制度、工作室工作制度等，规范家庭医生服务和管理。

　　签约阶段

　　做到“四统一”及“四公开”，“四统一”即统一宣传口径、统一配置、统一服务承诺、统一热线邮箱；“四公开”即公开家庭医生介绍、公开服务项目、公开服务热线和邮箱、公开监督电话。

　　签约形式采用集中签约、就诊时签约、上门服务时签约等，要求必须“面对面”签约（图1）。居民可在负责本居委的家庭医生团队内自由选择家庭医生并签约，签约期为1年。

　　建立签约机制，制订家庭医生制服务协议，原则上每位家庭医生签约居民家庭户数不超过1000户；推行预约服务制度； 开展健康咨询和健康管理服务； 完善双向转诊服务；建立家庭医生工作室、网站和博客等交流、互动平台。

　　梳理档案、分类管理阶段

　　对签约家庭进行健康档案建立、信息核实及更新，完善健康信息；根据健康状况、危险因素及需求进行健康状态及疾病风险评估；根据居民的不同健康问题和健康需求进行分层、分类的管理及干预，同时对家庭医生及居民进行随访、评效，以提高签约居民与家庭医生签约后的服务利用率。

　　服务模式转变阶段

　　中心积极进行服务模式、管理机制和考核方法的转变。在慢性病管理方面，从之前以条线管理为主的模式逐渐转变为以家庭为中心的管理模式；在业务管理及考核方法方面，从之前的以团队为单位的管理考核模式逐渐转变为以家庭医生小组为单位的管理考核模式。

　　家庭医生制实施后取得的成效

　　签约率稳步提高 中心自2011年5月30日启动家庭医生制服务，至2012年9月底，共签约家庭12320户，去除空关户及动迁户，签约率已达到60%。

　　家庭医生制知晓率明显提升 中心自行设计了相关内容的问卷，在社区内进行的调查结果显示，辖区内社区居民对家庭医生制的知晓率较前升高了31%。

　　家庭医生的服务理念进一步转变 通过家庭医生制服务的实施，家庭医生更加明确了自己的工作职责、内容、服务范围、服务方式，他们的服务理念进一步转变，坚持主动服务、全程服务，主动走进家庭、贴近居民，为居民提供更加主动的基本医疗和公共卫生服务。

　　签约居民的依从性及慢性病的管理率明显提高 签约居民在本社区的医疗服务利用率达到61%；同时，患者依从性的提高使慢性病患者及重点人群的管理率明显提升，例如，高血压患者管理率由60.4%升至90.8%，控制率升至96.9%； 患者管理率由61.1%升至80.7%，控制率升至51.9%。

　　初步建立了家庭医生的内部运行机制 家庭医生制的内部运行机制包括组织形式、约束机制、动力机制、管理机制及支持保障机制等。

　　社区居民满意率明显提高 社区居民对家庭医生的满意度高达96%，较前升高了9% ，其中对服务态度和医患交流的满意度上升尤为明显。

　　听家庭医生朱兰如是说——

　　“对家庭医生责任制，我心中充满希望”

　　□ 本报记者 陈婕

　　在上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心的家庭医生工作室中，本报记者有幸体验了家庭医生朱兰忙碌而充实的门诊工作。家庭医生工作室为日间门诊，诊室布置颇费心思：沙发、茶几、藤椅、装饰画，处处流露着家的温馨（图2）。

　　在近2个小时的时间内，共有20多名患者前来就诊，记者随机采访了其中几位患者对家庭医生制的态度，“朱医生对我的病情非常了解，除了看病之外，她还给了我许多切实有用的健康指导”；“我家已经搬迁，但是仍然愿意回到朱医生的家庭医生工作室看病，还会推荐家人来这里就诊”。

　　朱医生作为家庭医生团队长，对家庭医生制的体会更为深刻：“成为家庭医生后，我感到肩上的责任更大了，不仅要为患者，并且要为其整个家庭提供全方位的健康照顾。在我看来，签约居民健康档案的管理是家庭医生工作中的一大难点，得到居民的第一手健康信息并非易事，因为许多居民仍保留着去大医院解决‘小毛病’的习惯；此外，当前家庭医生诊疗的对象多为老年患者，如何得到中青年患者的信任也是家庭医生必须面对的挑战。”

　　朱医生还表示：“我国目前没有现成的家庭医生制模式可以借鉴，因此我们只能不断尝试和探索。但我坚信，家庭医生制是一项非常有前途、有活力的制度，其在英、美、古巴等国都推行得较好，相信也会成为守护我国居民健康的‘中坚力量’，我对家庭医生制的未来充满希望。”

　　■ 小结

　　合理的内部运行机制保证了家庭医生制服务的顺利实施，使得家庭医生的服务理念得到进一步转变。同时，居民对家庭医生的信任度和依从性进一步提高，家庭医生的服务效率提升，慢性病的管理效果初步显现，为逐步形成社区健康“守门人”制度奠定了基础。