左室射血分数降低的心衰患者：肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI）有效但须审慎选择

　　研究1：左室射血分数降低的心衰患者启用RASI治疗利弊并存

　　一项观察性研究表明，在伴有心力衰竭（心衰）和左室射血分数（LVEF）降低的老年患者中，出院时启用RASI治疗与患者死亡率和因心血管病再次入院的发生率改善无独立相关性，但与心衰再入院发生率有所改善相关。论文11月28日发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2012， 308（20）:2097]。此项研究利用临床登记资料纳入5887例伴有心衰和LVEF降低的住院患者（平均年龄77.6岁）。主要转归指标为全因死亡率、因心血管病再次入院、3年时因心衰再入院以及治疗后30天及1年时因高钾血症再入院的比例。结果显示，共1070例（18.2%）患者在出院时启用RASI治疗。在接受和未接受治疗者中，累计死亡率分别为49.9%和51.2%（P=0.62），累计心血管病再住院率分别为63.8%和63.9%（P=0.65），累计3年心衰再住院率分别为38.7%和44.9%（P<0.001）。接受治疗者累计30天和1年时因高钾血症再住院率显著高于未治疗者（分别为2.9%对1.2%，8.9%对6.3%，均P<0.001）。

　　研究2：RASI降低射血分数正常心衰患者的全因死亡率

　　一项纳入16216例射血分数保留心衰（HFPEF）患者（LVEF≥40%；平均年龄75岁，女性46%）前瞻性研究表明，在HFPEF患者中，接受RASI治疗与患者全因死亡率降低具有相关性。论文11月28日发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2012， 308（20）:2108]。结果显示，在HFPEF配对人群中，接受和未接受RASI治疗患者的1年生存率分别为77%和72%（P=0.008）。在整体HFPEF人群中，上述患者1年生存率分别为86%和69%（P=0.001）。

　　■ 专家点评

　　临床医生如何看待上述研究结果？

　　美国克利夫兰大学医院方（Fang）博士在同期刊发的述评中指出，临床医生应正确看待上述观察性研究与既往随机对照研究所得出的不同结果。观察性研究与随机对照研究以不同方式研究不同人群，因此二者提供了互补而非相似的证据。观察性研究可提出临床实践相关性问题，并为随机对照研究提供规划和设计信息。此外，前者非常有助于了解既往临床研究所确定的治疗方案如何整合于常规临床实践。然而，随机对照临床研究目前仍为评估干预真实有效性的金标准。

　　综合上述观察性研究结果及与之相悖的随机对照临床研究结果，可以得出两个合理结论：在HFPEF患者中RASI为控制高血压的合理药物；在LVEF降低的心衰患者中RASI有效但须审慎选择及应用。

　　河北省人民医院老年心脏科郭艺芳：长期以来，国内外关于收缩功能减低的慢性心衰研究较多，而关于HFPEF的研究很少，因此关于HFPEF的治疗策略尚有待进一步完善。迄今已结束的3项针对HFPEF患者所设计的随机对照临床研究（CHARM preserved，PEPCHF，与I-PRESERVE）均未能证实RASI可以改善患者预后。因此，关于RASI在HFPEF患者中的治疗地位一直受到质疑。

　　瑞典学者隆德（Lund）等所完成的上述注册研究结果固然值得关注，但据此肯定RASI在HFPEF中的治疗作用尚为时过早。与大型的前瞻性随机对照临床研究相比，注册研究的证据力度显著较弱，因此Lund等人的研究结论尚需要进行设计严谨、样本数量充足的随机对照临床研究以进一步论证。

　　然而，这项注册研究至少可以表明RASI不会对HFPEF患者产生不利影响。鉴于目前治疗HFPEF仍缺乏有效手段，那么在临床实践中为此类患者应用RASI是合理的。

　　4种抗精神病药物有效性和安全性欠佳

　　美一项研究表明，在332例年龄>40岁中老年精神病患者中，4种常用非经典的抗精神病药物（阿立哌唑、奥氮平、喹硫平和利培酮）均缺乏有效性且副作用较多。论文11月27日在线发表于《临床精神病学杂志》（ J Clin Psychiatry）。

　　随访2年发现，喹硫平因患者不良事件高发而被提前终止应用。上述4种药物均存在患者停药率高、精神病理学改善不明显，以及代谢综合征（1年内发生率为36.5%）、累计严重不良事件（23.7%）、非严重不良事件（50.8%）发生率较高。

　　研究者指出，在年龄大于40岁的人群中上述4种药物的总体风险获益比不佳，老年患者中超适应证应用上述药物时应采取短期治疗方法，并谨慎使用。