{接《多学科会诊解疑难病之困1》}

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　　集思广益，得出最优诊治思路

　　从2010年5月到2012年8月，除了春节、国庆长假，胰腺疑难病会诊中心开诊以来从未间断，一直坚持不懈，会诊上百次，共会诊患者661例。其中胰腺癌占到56%、胰腺炎14% 、胰腺神经内分泌肿瘤6%、囊腺瘤5%、导管内乳头状黏液瘤及实性假乳头状肿瘤3%，其他如胰腺结核、不明原因的胰腺占位、继发性胰腺转移、单纯肿瘤学标志物升高等占到16%。会诊的患者来自全国18个省、直辖市及自治区，还有部分患者来自欧美等国家。

　　在会诊中心，专家们凭借丰富的临床经验，缜密的临床思维，各专科拿出最新的诊断技术，更重要的是敢于担当的果断，最终为许多患者明确了诊断，争取到宝贵的治疗时机。一些错判、漏诊的病例在这里经过专家全力“围剿”，得到纠正和明确。这里列举3个典型案例。

　　案例1

　　患者为63岁的女士，因腹部及腰背部胀痛持续10余年到当地医院就医，B超显示胰腺有弥漫性增大，CT示胰腺占位病变，外院诊断为“胰腺癌”。

　　2011年6月，患者就诊于该会诊中心。CT检查显示有胰体占位，正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）显示代谢增高，影像学检查不能排除胰腺癌，但是患者的免疫指标IgG4高达6040 mg/L，而胰淀粉酶、脂肪酶均正常。会诊中心多科专家讨论后，倾向于自身免疫性胰腺炎，建议由消化内科行超声内镜引导下细针穿刺（EUS）活检。病理科报告未见癌细胞。于是专家组果断地为患者明确诊断为自身免疫性胰腺炎。

　　此病在国内很少报道，但该院近年来已积累了多例。按照多科会诊制定的治疗方案，给予患者口服激素治疗。半年后复查，患者的IgG4降到310 mg/L，PET/CT检查代谢灶明显缩小，代谢活性明显降低，患者病情得到明显好转。

　　案例2

　　患者为52岁的男性，在一次例行体检中被查出患有肝癌。外院CT显示肝多发占位、胰尾占位、脾梗死，诊断为原发性胰腺癌肝转移。

　　在该院多科会诊时，专家们发现患者一般情况尚可，对原诊断普遍提出质疑。于是安排核医学科为患者进行了奥曲肽显像检查，发现患者肝脏上有多发的生长抑素高表达灶，提示恶性神经内分泌瘤可能性大。

　　专家建议，继续进行B超引导下肝穿刺活检，病理报告提示有异型细胞浸润，免疫组化检测显示为转移性神经内分泌肿瘤，考虑来自胰腺。

　　会诊中心最终推翻了原有结论，诊断患者为胰腺神经内分泌肿瘤肝转移。

　　案例3

　　患者为67岁的女士，因皮肤瘙痒、发黄、大便变白，曾就诊于多家医院未获确诊，于是到该中心就诊。

　　在北京协和医院，B超检查提示，患者有壶腹部梗阻性黄疸，肝胆管、胆囊、胰管有扩张。CT及PET/CT显示胰头占位、代谢轻度增高，EUS穿刺活检的病理报告导管上皮增生，但未见癌细胞，且肿瘤标志物正常，免疫指标 IgG4正常（92 mg/L）。

　　多科会诊后认为，该患者临床表现不典型，自身免疫性胰腺炎可以排除，虽然已有的影像学、肿瘤标志物均无明显的胰腺癌特征，仍不能排除胰腺癌，或者是其他类型胰腺炎导致的胰管扩张和胰头梗阻。于是，会诊中心决定通过手术探查找出致病元凶。

　　基本外科为患者做了剖腹探查惠普尔（Whipple）术。术后病理报告为胰头高分化腺癌，侵及胆管及十二指肠，并有淋巴结转移。术后给予放化疗，1年后随访，患者健康状况良好。

　　破旧立新，带动医疗水平整体提高

　　胰腺疾病会诊中心成立后，打破了过去以治疗手段分科的旧机制，建立了以病种为单位的新机制。临床和医技多科室共同阅片、集体讨论决策，在大幅提高诊疗效率、为患者带来切实利益的同时，也加深了医生对疾病的认识和对其他专科最新进展的了解，开阔了视野，丰富了思路，培养了全面思维的能力。其结果是，直接推动了医疗水平的整体提升。

　　1.发现和确诊罕见病、疑难病，丰富中国疾病库

　　通过胰腺疑难病会诊，该中心发现并确诊了多种胰腺疑难病例，如腺泡细胞囊性瘤、混合性腺神经内分泌肿瘤、多发神经内分泌肿瘤综合征等连国际文献报道都很少的罕见病例。

　　1例曾被高度怀疑为小导管型的导管内乳头状黏液瘤（IPMN，其病理特点是多囊、囊内有乳头）患者，病理科在显微镜下发现其细胞学形态并不典型，虽有多发小囊，但囊内未见小乳头。于是专家查阅文献，发现是腺泡细胞囊性瘤。

　　2.多学科会诊让团队中每位成员都受益

　　会诊的过程也是团队相互学习共同提高的过程。通过参加会诊，大家加深了对多种疾病的全方位认识。如果打一个形象的比方，各专科的专家拿出本领域最前沿的知识来这里交流，就好像各自拿着一块拼图，大家手中的拼图全部拼在一起，才勾勒出疾病的全貌。大家通过集体讨论，将这些专科知识完整地串了起来，使每个人看到的不是单个器官，也不是单个疾病，而是整个病人，考虑问题、下结论时就会更加全面、周到。

　　基本外科张太平教授说，临床医生通过会诊了解了相关专业的最新进展，提高了阅读影像资料的水平，对提高平时在门诊出诊时的诊断水平很有帮助。

　　例如以前对自身免疫性胰腺炎认识不足，觉得是个少见病，容易误诊。参加会诊后，消化内科和放射科医生将这个病的特点向大家介绍以后，现在临床上经常能够见到这种病例，因为大家对它的特性都很熟悉了。

　　核医学科李方教授说，医技科室做检查、出报告，一般根据临床医生在申请单上对患者病情非常简单的描述，患者自己也说不清楚。这样不结合临床的诊断报告就会似是而非，对临床没有实际参考价值。

　　参加会诊后，我们知道了临床的需求，就带着问题去做检查，从疾病非常隐匿的蛛丝马迹中得出肯定的结论。如果最终的诊断结论与报告不一致，核医学科会逐一认真分析这些病例，明白原来疾病还可以有这样的表现。

　　病理科陈杰教授说，法官判案要对案情有充分了解。同样的道理，病理科医生要作出正确的病理诊断，也要对患者情况和临床医生的思路有更充分的了解。有些胰腺疾病用影像学手段特别不易诊断，只能依靠病理。但病理诊断其实是对小小切片上几个典型或不典型的细胞形态观察后作出的“人命关天”的判决。拿肿瘤来说，分化很好的瘤细胞，在形态上与正常细胞几乎无差异。如果病理报告称找不到瘤细胞的话，临床上就会做出完全不同的治疗决策。

　　病理科医生多了解临床情况，多学习临床处理原则，才能做出准确诊断，疑难病会诊中心就提供了这样的途径。

　　超声医学科姜玉新教授说，超声引导下肿块穿刺活检是获得病理学诊断的常用方法。过去，临床、影像、病理科医生分别独立完成各自的工作，在会诊中心，多学科医生一起讨论，共同把握穿刺活检的适应证、禁忌证及其活检方式，一起分析研究活检病理结果，有效降低了穿刺活检的风险，显著提高了穿刺活检诊断的准确性。

　　3.通过会诊推动了医疗水平整体提升

　　会诊中心所确立的多学科诊疗模式对于提高医院科研水平也大有裨益。众多罕见或特殊病例，为临床研究提供了难得的病例，有助于更好地评价临床试验研究的疗效，也促进了基础研究与临床研究的有机结合。目前，该院正在着手整理胰腺疑难病会诊案例，《北京协和医院胰腺病疑难病案讨论精选》一书即将付梓出版。这将为全国胰腺疾病领域提供宝贵的学习资料，有助于推动医疗水平的整体提升。

　　两年来，该院相继成立了胸部疑难病会诊中心，垂体疑难病会诊中心、淋巴瘤会诊中心等,已诊治患者上千例。