一名44岁男性患者，因突发头痛而急诊就医。既往无重要病史或用药史。对患者进行头部紧急CT扫描，八分钟后再次行增强CT扫描。

　　图1　患者最初CT扫描结果

　　图2　8分钟后复查增强CT扫描

　　在从放射科返回时，患者又出现了左侧偏瘫。患者的血压为179/90mmHg。46分钟后复查CT并进行血管造影检查（造影图像未给出），没有看到血管异常，血液检查也没有显示出潜在的凝血障碍。

　　图3　首次检查54分钟后复查CT扫描

　　随后，患者的病情恶化，局部疼痛刺激可使其发出难以理解的声音，但不能使其睁眼（格拉斯哥昏迷评分8分）。其瞳孔仍等大且对光反应存在。

　　一系列CT扫描图像（图1-3）显示患者为扩展性颅内血肿。

　　针对该患者的病情，提出以下五个问题：

　　1、该患者的出血应考虑哪些原因？

　　对于突发头痛的患者，首先应考虑动脉瘤性蛛网膜下腔出血。

　　该患者的初始CT扫描显示为右侧基底节区小血肿，而不是蛛网膜下腔出血。

　　基底节区脑出血最常见的原因是高血压病，其他原因还包括动静脉畸形或海绵状血管瘤破裂，以及肿瘤相关出血等。

　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血应是突发头痛患者首位的鉴别诊断，但如果发现患者右侧基底节区存在血肿，就无需再进行腰穿以排除该病。

　　CT扫描显示起源于右侧基底节区一个较大的深部血肿，而这是高血压性脑出血的常见部位。因为初次CT扫描（图1）并没有提示患者存在潜在病变，所以，其出血很可能是由先前未被确认的高血压病引起。也就是说，患者的诊断很可能是原发性（高血压性）脑出血。

　　高血压性脑出血的其他常见部位是丘脑和小脑。其鉴别诊断应包括与微动静脉畸形相关的出血、海绵状血管瘤或肿瘤等。由于血肿的占位效应，造影剂增强CT可能发现不了患者潜在的肿瘤，而CT或血管造影检查也可能检测不到动静脉畸形的存在。如果患者没有高血压病或血肿部位不典型，则应在其血肿消退后，尽快行间隔磁共振成像或血管造影（或两者）检查。

　　此外，本患者不太可能为淀粉样血管病，因为该病通常表现为老年人的脑叶出血。

　　2、急性脑出血患者的血压应如何管理？

　　考虑将收缩压降至140毫米汞柱，以限制血肿扩大并改善预后；

　　然而，支持这一决策的证据仍然有限。

　　发生出血性卒中后，患者的血压通常会增加。降低血压的理由是限制血肿扩大并避免不良的后果，但这样做的效果仍有待证明。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）的建议指出，对于血压介于150～220mmHg之间且无急性血压治疗禁忌证的患者，将血压快速降低至140mmHg是安全的，并可以改善其功能预后。如果收缩压高于220mmHg，采用持续静脉输注药物以降低血压可能是合理的。

　　急性降压治疗的禁忌症包括颅内压增高等。而颅内压增高的症状和体征主要有头痛、呕吐、视乳头水肿（虽然后者不会立即发生）以及库欣反应（高血压、心动过缓、呼吸慢且不规则）等。

　　两个随机对照试验评估了将收缩压快速降至140mmHg以下是否可以改善患者的预后。其中，INTERACT2（急性脑出血强化降压试验2）随机纳入了2839例在卒中发作6小时内存在收缩压升高的自发性幕上脑出血患者，将他们分到积极降低血压组或以收缩压低于180mmHg为目标的血压管理组。患者所用的降压药物，由医生根据当地的可用性自行选择。该研究并没有表明积极的降压治疗可改善主要终点（死亡或严重残疾）。

　　第二个试验是与INTERACT2有诸多不同的ATACH II（急性脑出血的降压治疗II）试验。ATACH II试验与前者最显著的不同是其治疗必须在卒中发病后的三小时内开始，并建议静脉使用尼卡地平。目前，这项试验的招募工作仍在进行中。

　　3、何时应考虑手术干预？

　　疾病的早期阶段不考虑手术。

　　对于病情有进一步恶化的患者（如出现患侧第三对脑神经麻痹等提示即将发生小脑幕切迹疝的征象时），可以在神经外科医生的权衡下进行手术治疗，以挽救其生命。

　　STICH试验（国际脑出血外科手术试验）的目的是回答早期手术是否有益这一问题。调查早期手术能否改善自发性幕上出血预后的第一个STICH试验，发现早期手术与保守治疗相比，并不能使患者整体受益。第二项STICH 2试验排除了脑室出血患者，且只纳入了那些距离皮质表面少于1cm的脑叶出血（易于接近手术目标的出血）。STICH 2试验很好地证实了来自第一个STICH试验的结论，即：在脑出血的早期阶段，可能不应该考虑手术。

　　然而，当患者可能死于血肿的占位效应时，即使没有经过证明的获益，仍可选择手术治疗（STICH试验没有对这种临床情况进行研究）。对脑出血患者应每小时进行一次神经学观察，如果出现恶化，就有必要与神经外科医生做进一步的讨论。如有可能，应与患者一起讨论进行手术的决定；如果这是不可能的，就应与患者的近亲磋商，以推动共同决策。有利于作出手术决定的因素包括：住院期间的临床恶化、需要气管插管、血肿位置表浅，以及无严重合并症等。

　　4、还有哪些管理方法可以考虑？

　　治疗在很大程度上以支持性治疗为主，并且患者应当被收住到专门的卒中单元。

　　病人应被收住到专门的卒中单元。由于目前还没有具体药物或手术干预已被证明可以改善患者的生存率和预后，治疗在很大程度上以支持性治疗为主。如果有证据显示颅内高压，可以考虑借鉴创伤性脑损伤指南的方法进行治疗。

　　目前，有研究正在评估氨甲环酸在限制血肿扩大和改善预后方面的作用。点征（spot sign，在CT血管造影时血肿内有强化的病灶）是血肿扩大的一个预测因子，也是对有可能受益于氨甲环酸干预治疗患者进行选择的一个有用工具。

　　一项III期随机对照试验显示，重组VIIa因子可减少血肿增长，但由于该项治疗具有较高的动脉血栓栓塞事件发生率，所以并不能改善脑出血患者的总体预后。重组因子VIIa目前也不是这类患者的适应症。

　　5、颅内血肿扩大的几率有多少？

　　自发性颅内出血患者出现明显血肿增长的几率约为40%，且最常发生于脑卒中后的最初几小时内。

　　一项纳入了103例在出血性卒中发病三小时内就诊患者的队列研究显示，其中38%患者的血肿体积有33%以上的增长。另一项研究发现，25例在出血性卒中发病后4.5小时内就诊的患者中，有10例患者在其就医后的第一个6小时内，血肿扩大程度超过了12.5毫升。虽然看到血肿扩大是由单一血管连续出血所致令人关注，但其更可能是因为血肿扩大导致了周围血管的剪切和破裂，所产生的一种雪崩效应。

　　患者预后

　　该患者接受了手术清除血肿治疗，并保持镇静、气管插管和机械通气三周。术后的系列CT扫描图像显示血肿消失，随后的磁共振成像也证实其无潜在的血管病。此后，患者因严重的左侧偏瘫，被转至当地的康复单元继续治疗。在发病的9个月后，该患者出院回家，目前可以独立行走200米。

　　编译自：Peter Birkeland, Lisbeth H gedal, Frantz Poulsen. An expanding intracerebral haematoma. BMJ 2015;351:h5014.