近年不少学者已注意到急性心肌梗死(AMI)诊治中男性和女性的性别差异。11月3日，《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol)连发两文，针对较年轻(<60岁)AMI患者心血管病危险因素、血运重建策略、院内死亡率等的男女性别差异进行了分析。

        研究及述评概述

        ■研究1

        该研究证实，与男性相比，年轻女性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者接受血运重建的比例较低，且院内死亡率更高。

        与老年男性相比，发生STEMI的老年女性进行血运重建者比例偏低，且结局更差。该研究旨在研究较年轻的STEMI患者进行血运重建的时间趋势和性别差异。研究使用全国住院样本数据库，抽取2004-2011年所有18~59岁的住院STEMI患者，分析受试者在血运重建策略、院内死亡率、住院时间等方面的时间趋势和性别差异。

        结果显示，2004-2011年，数据库中共有1363492例较年轻(<60岁)的AMI患者，其中632930例(46.4%)为STEMI患者。与男性相比，女性AMI患者表现为STEMI的比例较低[校正比值比(OR)=0.74]，且表现为STEMI的女性患者行血运重建者比例更低[行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植(CABG)、溶栓的校正OR分别为0.74、0.61、0.8]。年轻女性STEMI患者院内死亡率明显高于男性(4.5%对3.0%，校正OR=1.11)。2004-2011年，PCI在年轻男性中的应用比例由63.9%上升至84.8%(P<0.001)，在年轻女性中的应用比例由53.6%上升至77.7%(P<0.001)。在研究期间，年轻男性和年轻女性AMI患者的院内死亡率均有上升。

        ■研究2

        另外一篇文章比较了年轻住院AMI患者中心血管危险危素流行、风险感知、医护人员对患者风险修正的反馈等几方面的性别差异。

        结果显示，虽然具有显著心血管病危险因素，仅1/2的年轻AMI患者在心脏不良事件发生前相信自己处于危险因素中。他(她)们的医护人员对其危险因素修正进行讨论者比例更少，这种现象在女性患者中更显著。

        研究者纳入VIRGO研究中2008年8月至2012年1月从美国和西班牙医院入院患者中募集的3501例18~55岁AMI患者，比较5项心血管病危险因素的性别差异，用修正的泊松回归来评估心脏病风险的自我认知及自我报告提供者风险和修正讨论的性别差异。

        结果显示，几乎所有患者(98%)有≥1项危险因素，64%患者的危险因素≥3项。只有53%的患者认为自己有心血管病风险，自我报告被告知有心血管病危险因素的患者比例更低(46%)，他(她)们的医护人员对其心血管病风险进行讨论和修正者占49%。与男性相比，女性更不容易被告知其处于心脏病危险因素中[相对风险(RR)=0.89]、或由医护人员对其危险因素修正进行讨论(RR=0.8)。在自我感知风险方面男女无差异。

        ■同期述评

        美国西奈心脏研究所的梅尔兹(NoelBaireyMerz)教授、舒费尔特(Chrisandra Shufelt)教授和纽约长老会医院的安德森(Holly Andersen)教授在同期述评中指出，目前在美国，与男性相比，每年有更多女性死于心血管病(CVD)。CVD在老年女性、老年男性、年轻男性中死亡率正逐渐下降，但在年轻女性中，CVD死亡率却不断上升。WISE(女性缺血综合征评估)研究的目的是改进女性缺血性心脏病的诊断和预后，研究描述了女性冠状动脉微血管功能障碍(在年轻女性中相对更常见)、还为减少片面诊断和误诊CVD及其不良结局做出了贡献。VIRGO(性别对年轻AMI患者结局的作用)试验是为了研究年轻女性AMI患者的不良事件死亡率。

        研究2证实，对VIRGO研究进行再分析表明，虽然风险因素负担与男性相当甚至高于男性，与男性相比，女性被告知处于心血管病危险因素中的可能性低11%，进行风险因素修复讨论的可能性低16%。这提示，年轻女性CVD发病增加可能部分与缺乏危险因素评估和预防性治疗相关，这与之前证实的“女性接受指南提示有效治疗的可能性较低”相一致。

        20年来人们一直在进行意识和指南之间的斗争，为什么仍存在以上“裂痕”?我们曾对重要的生物学性别差异进行描述，尤其是女性冠心病，由于代谢、激素、自主神经系统的生物学性别差异，不能用男性冠心病的标准进行诊疗，但至今还没有研究能对女性冠心病提供合适的治疗策略。与之前研究类似，VIRGO研究中女性比男性更容易发生188bet在线平台网址 。确实，女性更易感188bet在线平台网址 。换句话说，188bet在线平台网址 是具有明显性别差异的危险因素。相反，男性更易发生脂代谢异常。但脂代谢异常多在治疗前就识别出来，故男性接受指南提示治疗的机会比女性高。VIRGO研究中女性常比男性更肥胖。但体重未被列入任何一个CVD风险评估表格，普通肥胖不是一个独立危险因素，也不能改善CVD风险评估。这种观点有点奇怪，但有证据可证明――虽然肥胖人群比例不断上升，CVD死亡率在一直下降，而且降低体重并不能减少CVD发病。

        为了弥补性别带来的指南“裂痕”，女性心脏联盟已经开始了一项全国性运动，让大家意识到女性CVD存在的问题，赋予女性权利要求进行CVD风险检查，并加强对女性CVD的研究。

        心梗后应用NSAID：

        PPI降低胃肠道出血风险

        丹麦一项研究表明，在无法避免应用非类固醇类抗炎药(NSAID)的心梗后患者中，无论潜在胃肠道出血风险如何，质子泵抑制剂(PPI)均可能产生积极影响。论文10月19日在线发表于《英国医学杂志》(BMJ)。

        此项队列研究利用管理登记数据纳入了82955例30岁以上心梗后患者，并在应用抗凝药和NSAID的患者中评估了PPI对胃肠道出血的影响。利用校正时间依赖Cox回归模型评估PPI与胃肠道出血的相关性。

        结果显示，纳入患者均应用单一或双重抗凝治疗，其中42.5%至少开具一次NSAID，45.5%接受PPI治疗。平均随访5.1年期间共发生3229例次胃肠道出血。在应用抗凝药和NSAID的心梗后患者中，PPI应用与胃肠道出血风险降低呈独立相关。在抗凝药联合NSAID治疗期间，应用和未应用PPI患者的出血粗发病率分别为1.8和2.1/100人年。无论抗凝治疗方案、NSAID类型以及所用PPI类型如何，PPI应用均可降低校正出血风险[危险比(HR)=0.72]。(高晓方)

        胎龄、出生体重与1型188bet在线平台网址 相关

        一项来自瑞典的研究发现，胎龄、出生体重与童年发生1型188bet在线平台网址 风险相关。文章10月30日在线发表于《188bet在线平台网址 护理》(Diabetes Care)杂志。

        为了对胎龄、出生体重、小于胎龄(SGA)、大于胎龄(LGA)与童年发生1型188bet在线平台网址 的关系进行分析，研究者在瑞典1973-2009年的所有单胎活产儿中进行了一项以人群为基础的队列研究和同胞对照研究。围产期资料来自瑞典医学出生登记册，1型188bet在线平台网址 儿童的诊断从瑞典国家患者登记册中得到确认。

        队列研究共纳入3624675例单胎活产儿，研究期间发生1型188bet在线平台网址 者13944例。同胞对照研究纳入11403例1型188bet在线平台网址 患儿和17920例同胞兄妹。队列研究中，胎龄33~36周[相对风险(RR)=1.18]和37~38周(RR=1.12)与1型188bet在线平台网址 相关，这一关联在同胞对照研究中仍然显著;队列研究中SGA(RR=0.83)和LGA(RR=1.14)也与1型188bet在线平台网址 相关，而在同胞对照研究中，仅SGA与1型188bet在线平台网址 相关。极低出生体重与1型188bet在线平台网址 发生风险降低相关。(本版除署名外由刘娟编译)